玻璃體切除術后白內障患者的手術方式選擇

宋美嬌,張 輝

0引言

目前，玻璃體切除術廣泛地應用于眼后段疾病的治療，但其會加快白內障發生與病程的發展。尤其在聯合視網膜冷凝、玻璃體腔空氣或硅油充填時，白內障的發生率更是高達80%～100%[1-2]。對于玻璃體切除術后的白內障患者，白內障手術不僅可以改善患者的視覺，同時也可以提供清晰的屈光間質，以便更好地觀察眼底情況。尤其對于一些需要進行眼底激光治療、眼底病變的動態觀察及治療有著重要價值。玻璃體切除術后白內障患者多伴有不同程度晶狀體懸韌帶的損傷甚至離斷，此類患者晶狀體后無玻璃體支撐，晶狀體混濁多伴有后囊混濁粘連，并常常伴有虹膜后粘連等結構改變，在玻璃體切除術后行白內障手術比在非玻璃體切除的眼中具有更高的風險和并發癥，所以對于手術方式的選擇至關重要。

1玻璃體切除術后白內障發病的機制

有晶狀體眼行玻璃體切除術可導致白內障的發生或加重白內障的發展[3-5]。其發生機制可能有：(1)患者的年齡：年齡大于50歲的患者較青年人發生白內障的概率更高。(2)手術本身的刺激：手術器械的直接損傷、眼內灌注液的沖擊、手術顯微鏡和光導纖維的光毒性刺激、硅油及氣體的填充等。有研究表明硅油填充比氣體填充術后并發性白內障發生的機率高[6-8]。(3)玻璃體切除術的原發病：糖尿病性視網膜病變、葡萄膜炎、外傷、先天畸形或高度近視等。(4)其他：玻璃體切除術后炎癥反應、高眼壓、術后眼內液體成分的改變等。

2玻璃體切除術后白內障手術的風險及并發癥

2.1術前風險評估玻璃體切除術后患者由于玻璃體腔被液體填充，缺少玻璃體的支撐作用，白內障手術中玻璃體腔的液體溢出，造成眼壓下降，前房加深，晶狀體下陷，使得白內障手術的難度增加。同時眼壓下降可導致瞳孔縮小，影響術中操作，并使復位的視網膜受到刺激，使得脈絡膜脫離及脈絡膜上腔出血的機會大大增加。若選擇超聲乳化吸除術，在灌注-抽吸的過程中玻璃體腔液體減少，若不及時補充易出現前房的進行性加深、瞳孔大小改變及后囊位置的不穩定，會造成晶狀體后囊破裂、懸韌帶損傷或斷裂、晶狀體皮質或核掉進玻璃體腔等并發癥。

2.2灌注偏離綜合征由于玻璃體切除術后玻璃體完全被液體取代，容易在手術中出現在前房灌注開始前出現前房加深瞳孔散大，進而出現前房迅速變淺或消失，造成晶狀體懸韌帶和后囊膜松弛且不穩定，此現象稱為灌注偏離綜合征[9]，進而增加手術風險及難度。

總的來說，白內障手術在玻璃體切除術后比在未行玻璃體切除的眼睛中具有更高的風險和并發癥。造成這種情況的原因是:玻璃體切除術后所造成的各種解剖學上和病理生理的改變。玻璃體切除術后白內障，由于瞳孔不易散開、虹膜后粘連、懸韌帶損傷或者相當脆弱、后囊膜破裂，以及玻璃體支撐作用的消失，引起眼內動力學的變化等因素影響了后房的穩定性，造成手術并發癥的增加[3]，主要有瞳孔縮小、前房波動、眼內出血、后囊膜破裂、晶狀體墜入玻璃體腔、視網膜剝脫、灌注偏離綜合征、黃斑囊樣水腫等。所以，玻璃體切除術后白內障手術方式的選擇對于眼科醫生來說具有一定挑戰。手術成功的關鍵則是如何合理且安全的處理術中低眼壓，及時補充丟失的玻璃體腔液等問題。

3超聲乳化吸除術為目前玻璃體切除術后白內障患者的首選方式

超聲乳化吸除術有手術切口小、密閉性好、手術時間短、能夠很好地控制眼壓及液體動力學的改變，降低術中低眼壓的風險等特點，所以超聲乳化吸除術可以作為玻璃體切除術后白內障患者首選的手術方式。

3.1無灌注下白內障超聲乳化術

3.1.1手術方法術眼 2∶00位做透明角膜側切口，11∶00位角膜緣處做 3.0mm 透明角膜切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑5～6mm，常規水分離及分層，超聲乳化吸除晶狀體核，將殘余晶狀體皮質吸除，拋光后囊膜，將黏彈劑注入前房、晶狀體囊袋內，人工晶狀體植入囊袋中，調整人工晶狀體位置，吸除黏彈劑，水密切口。

3.1.2缺點

3.1.2.1手術時間長不建立灌注手術過程中由于前房波動大，術中眼壓低，操作起來難度增加，手術時間延長。

3.1.2.2眼壓及前房波動大玻璃體切除術后白內障患者由于玻璃體腔被液體代替，失去了原有的支撐作用，使得手術過程中玻璃體的液體溢出，術中前房波動大，造成術中低眼壓，很可能出現眼球塌陷或術中晶狀體掉入玻璃體腔的情況，使得手術風險增加。

3.1.2.3并發癥多有研究報道了無灌注下行超聲乳化術，術中出現晶狀體核沉入玻璃體腔，且發生后囊膜破裂的機率增高，術后易發生脈絡膜脫離。還有研究發現無灌注下白內障超聲乳化術患者術后出現黃斑囊樣水腫[10-12]。有學者認為，術中低眼壓和脈絡膜上腔出血與術式的選擇有關，未放置灌注組的病例術中低眼壓更為多見。由于無灌注下行超聲乳化術時間較長，同時低眼壓可導致瞳孔縮小影響手術操作，若術中出現持續低眼壓狀態則會增加術中或術后出現暴發性脈絡膜上腔出血或脈絡膜脫離的機會，加重術后的炎癥反應，所以醫生應該警惕這些風險，加以預防。同時為減少并發癥的發生，應當改進手術方式。

3.2 25G灌注下白內障超聲乳化術

3.2.1手術方法白內障手術前，顳下方或鼻下方角膜緣3.5mm穿入玻璃體腔建立灌注，術中出現眼壓變化或前房深度改變，則打開灌注，調節眼壓至Tn，術畢拔出。

3.2.2優點

3.2.2.1手術時間短有報道將29例玻璃體切除術后白內障患者隨機分組進行研究。其中，25G灌注組手術平均時間最短[10]。減少了由于手術時間的延長加重的手術中不可避免的損傷。

3.2.2.2穩定眼壓及前房玻璃體切除術后白內障患者由于玻璃體的缺如，失去了支撐作用，術中玻璃體腔的液體溢出，造成眼壓下降前房加深，晶狀體下陷，使得白內障手術的難度進一步增加。25G灌注下白內障手術患者術中可根據患者前房深淺的改變來調節灌注液，以穩定眼壓，穩定前房，控制眼內液體動力學的變化，以此來增加手術的安全性，預防嚴重并發癥的發生。

3.2.2.3術后視力提高有研究報道了48例50眼中，絕大多數患者視力有所提高，小部分未提高與原有眼底疾病，如年齡相關性黃斑變性、黃斑水腫等病變限制手術后視力的恢復有關[13]。有學者研究了52例患者玻璃體切除術后白內障手術后49例患者視力不同程度提高，脫盲率達90.3%，脫殘率為17.3%[14]。雖然玻璃體切除術后白內障患者存在眼底病變，但白內障手術仍可不同程度的提高術后視力。白內障術后患者視力是否提高部分取決于眼底情況，若眼底存在視網膜病變或黃斑病變等，會影響術后視力。所以術前應詳細檢查患者眼底情況，對于預測患者術后視功能及視覺的恢復至關重要。

3.2.2.4減少并發癥且出現并發癥及時處理有報道表明，在25G灌注下行白內障超聲乳化吸除術，僅個別患者因原有眼底病變術后出現玻璃體出血，余患者未見有別于年齡相關性白內障超聲乳化術的術后并發癥發生[10,13-14]。玻璃體切除術后白內障患者在灌注下行白內障超聲乳化吸除術由于手術時間短，術中低眼壓及前房波動得到很好的控制，術中及術后不良并發癥并無明顯增加，手術安全性也得到顯著提高。另外由于玻璃體腔灌注的存在，后囊不至于因黏彈劑的注入而引起視野模糊，影響手術的操作，也無鞏膜塌陷現象的發生。若患者術中出現眼內出血、后囊膜破裂、晶狀體墜入玻璃體腔內等情況時，預置25G玻璃體腔灌注液可較容易的轉換為玻璃體手術。

3.2.2.5殘留硅油滴的排出25G灌注系統可以促使玻璃體腔和前房內殘留的硅油滴的排出，對于預防硅油殘留和乳化導致的繼發性青光眼等并發癥有著重要的臨床意義。

3.2.2.6自身優點25G灌注系統無需打開結膜，建立灌注迅速。為了維持前房同時減少角膜內皮的損傷，超聲乳化時應適當地降低灌注液的瓶高，減少玻璃體腔液體的流量。另外，保持前房灌注壓力和抽吸負壓適中，避免鞏膜出現塌陷，減少晶狀體后囊平面的急劇變化，便于超聲乳化手術操作。25G灌注自身優勢還包括：手術穿刺口小且有套管保護，眼內組織受到的干擾少；同時對玻璃體基底部組織的牽引作用也會減小；出血、炎性反應及周邊部視網膜裂孔的發生率低；與手術創口相關并發癥的發生機會降低；術中密閉性良好；且無需縫線，減少了縫線作為異物而發生的炎性反應；術后傷口愈合快等[13]。

3.2.3缺點Ahfat等[9]報道了45例患者中6例患者出現“灌注偏離綜合征”，即在初期出現前房加深后，卻相反的可見前房變淺或消失和瞳孔縮小。且此類患者均為視網膜脫離或增殖型糖尿病視網膜病變術后。Ahfat等[9]同時也認為在經歷過多次玻璃體切除術的患者，在白內障手術中行玻璃體腔液灌注，根據術中眼壓情況隨時調整灌注液，可更好地控制眼壓，避免眼球塌陷，減少“灌注偏離綜合征”的發生。

4總結

玻璃體切除手術會加速白內障的發生與發展。目前對于玻璃體切除術后白內障的治療仍以手術為主。白內障手術不僅僅是為了提高視力，同時也為更全面地觀察眼底病變提供了清晰的屈光間質，對于一些追加眼底激光治療的缺血性視網膜病變如增殖型視網膜病變、視網膜血管炎等患者具有重要的臨床價值[10]。所以對于玻璃體切除術后白內障患者的手術治療極其必要。

關于放置灌注是否會減少術中危險及術后并發癥的發生機率，以及玻璃體切除術后白內障患者行超聲乳化術時是否行玻璃體腔灌注各專家觀點不一。朱曉青等[3]對352眼玻璃體切除術后白內障手術進行分析發現，無灌注組患者術中低眼壓及脈絡膜上腔出血的機率高于灌注組。而眼內灌注組的患者并未增加手術并發癥的發生。所以，對于白內障手術經驗尚不豐富的術者或者經歷多次玻璃體切除手術的患者，最好增加眼內灌注，來降低手術的風險。雖然Valesová 等[15]研究表示在灌注組中圍手術期并發癥發生略高于非灌注組。但是相比于無灌注下的玻璃體切除術后白內障手術，25G灌注下行白內障術后對于維持眼壓，穩定前房，減少術中及術后并發癥效果良好。但特發性黃斑裂孔、黃斑前膜病例的白內障術中不要求玻璃體腔液體灌注，因為這類病例較少出現前房過深、鞏膜塌陷的現象，這可能與黃斑手術不要求進行完全的玻璃體清除有關。

此外，玻璃體切除術后白內障手術對術者的操作技巧也有一定的要求。術中鞏膜穿刺盡量避開原結膜、鞏膜切口，使兩切口不重合；晶狀體撕囊直徑應足夠大以減少碎核過程對懸韌帶的牽拉；水核分離應輕柔且充分，以減輕對后囊的壓力；將核超出囊袋外進行超聲乳化術；術中瞳孔縮小可通過黏彈劑分離虹膜粘連，擴大瞳孔；保持前房灌注壓力和抽吸負壓適中，減少晶狀體后囊平面的急劇變化；術中若出現前房深度的突然變化伴隨瞳孔直徑大小的變化，可通過降低灌注瓶高度來控制[3]。

雖然25G灌注系統仍存在一些缺點，但是對于玻璃體切除術后白內障的患者在25G灌注下行超聲乳化術相比于無灌注超聲乳化術能夠更好地控制眼壓及液體動力學的改變，安全性更高，并發癥更少，是目前首選的手術方式。