體位與眼壓研究進展

鄧 文，葉長華

0引言

青光眼作為目前全球第1位不可逆性致盲眼病[1]，嚴重威脅人類視覺健康。Quigley等[2]預測至2020年全球青光眼患者約7 960萬，其中青光眼致盲人數將達到500多萬，且女性和亞洲人占比將上升。2016年一項Meta分析[3]指出2010年全世界就有210萬由青光眼引起的盲者，其在世界各種原因致盲人數占比達到6.6%。這一數據仍在不斷增加，突顯青光眼全球負擔日益加重。青光眼是多因素引起的以特征性的視神經萎縮和視野缺損伴眼壓升高的不可逆性致盲疾病[4]，研究發現體位引起眼壓大幅波動是青光眼視神經損害、視野進展的主要風險因素之一，眼壓波動越大，青光眼性視神經損害越嚴重。Hirooka等[5]報道體位引起的眼壓波動與青光眼視野缺損具有相關性，POAG患者體位引起的眼壓波動越大視神經損害越嚴重[6]。正常眼壓性青光眼患者，水平仰臥位時眼壓升高程度與視野損害相關[7]。體位引起的眼壓大幅波動可能會加速青光眼病程進展，越來越受到臨床醫生關注，了解體位引起的眼壓變化有助于青光眼的治療和管理。

1體位變化對眼壓的影響

1.1睡眠體位對青光眼患者眼壓的影響目前關于睡眠的各種體位變化對正常人及青光眼患者的眼壓影響已有學者研究，甄毅等[8]對32例POAG患者和28名健康志愿者的睡眠體位對眼壓影響進行研究，使用Perkins眼壓計測量眼壓，POAG患者在平臥位眼壓升高幅度均較正常人稍高，而側臥位POAG患者的眼壓上升幅度明顯高于健康人，約3mmHg以上。Kaplowitz等[9]采用睡眠視屏監測系統對178例青光眼患者進行一項側臥位睡眠時間與眼壓關系的研究，視頻分析發現大部分患者偏好右側臥位睡眠習慣，且側臥位低位眼的眼壓高于高位眼眼壓。受試者偏好右側臥位的睡眠時間比左側臥位睡眠時間平均多約19%，偏好右側臥位的患者低位眼視網膜神經纖維層丟失更多，視野進展更快。該研究在人體自然睡眠狀態下進行眼壓監測，較真實反映了眼壓的狀況。總之，無論正常人還是青光眼患者，側臥時眼壓變化比平臥時變化大，且開角型青光眼患者眼壓受體位影響變化幅度較健康人群明顯。關于臥位對眼壓影響的研究對象國內多是成人，而兒童相關研究未見報道。Dosunmu等[10]對47例平均年齡12歲的已確診或疑似青光眼患兒和正常兒童的仰臥位眼壓研究發現，兒童坐位眼壓低于平臥位眼壓，但低于坐位眼壓值平均不到1mmHg，差異無統計學意義。提示兒童受體位引起的眼壓波動幅度小，研究認為兒童患者因體位引起的眼壓改變不太可能影響兒童青光眼患者的治療管理，但該研究樣本量的局限性使其結果并不能全面反映兒童患者體位變化對眼壓的影響，但研究者對兒童患者的體位改變對眼壓影響的研究值得關注，為兒童青光眼患者的日常生活管理提供了一些參考。

1.2體位變化對硅油填充眼的影響隨著高度近視人群增多，老齡化社會來臨，視網膜脫離患者增多，視網膜脫離行玻璃體切除術后填充硅油的患者增加，而術后需要體位配合治療促進視網膜復位。目前國外關于體位變化對硅油眼患者眼壓的影響已有報道。Pan等[11]對18例硅油眼患者與24例正常人多種體位進行研究，發現硅油眼患者在平臥位、左和右側臥位、俯臥位和直立坐位以及面部朝前和朝下等多種體位的眼壓均比正常人對應體位眼壓偏高。但硅油填充眼相對正常眼未產生具有統計學意義的眼壓升高，研究者認為可能原因是硅油眼患者眼內均未完全填充滿硅油的緣故。同時研究發現硅油填充眼俯臥位眼壓最高，也提醒臨床上應密切關注硅油眼患者俯臥位引起的高眼壓狀態甚至繼發青光眼的風險。

1.3體位變化對高眼壓癥和可疑青光眼患者眼壓影響Piven等[12]研究了41例高眼壓癥或可疑性視盤改變的受試者，使用戈德曼壓平眼壓計測量患者側臥位和坐位姿勢眼壓變化，結果約80%患者側臥位眼壓大于其坐位的最大眼壓值，平均67%患者因體位變化引起的眼壓升高在2～5mmHg之間，且超過20%患者眼壓升高幅度達6～12mmHg。研究者通過升降調整床位高度來配合使用戈德曼壓平眼壓計測量患者側臥位眼壓值，最大可能保證了眼壓的精準測量。研究結果也提示識別部分受試者因體位變化引起的過度眼壓升高可能影響到疾病治療和視野進展，應該引起臨床醫生重視。

1.4體位變化對青光眼白內障術后眼壓的影響青光眼患者行小梁切除術是臨床常見手術方式[13]，隨著眼科微創手術理念推進，粘小管成形術式也在快速開展。Quaranta等[14]將54例POAG患者分為小梁切除術組和粘小管成形術組，研究體位變化對兩種術式眼壓影響。結果發現由坐位到平臥位小梁切除術組患者眼壓相比內路粘小管成形術組，其受體位的影響較小，小梁切除術組不僅能更好降低眼壓，且能更有效地減少體位變化對眼壓的影響。Park等[15]對29例單純行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者術前與術后各體位眼壓的變化研究發現，患者術后在坐位、平臥位和側臥位眼壓較術前眼壓分別下降了0.6、1.7和3.0mmHg，而非手術眼術后眼壓沒有明顯變化。說明白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后可以明顯降低體位引起的眼壓升高，尤其側臥位眼壓術后降低更明顯。

1.5俯臥位脊柱手術床位傾斜角度不同對眼壓影響文獻報道患者俯臥位脊柱手術后出現失明，病例罕見[16]，且引起手術醫生高度重視。近幾年關于外科俯臥位脊柱手術對眼壓的影響多有研究。Carey等[17]開展了一項隨機對照研究，對19例無眼部病史的患者俯臥位脊柱手術治療的眼壓觀察發現，俯臥位眼壓較平臥位明顯升高，同時術中患者眼壓升高與手術時長呈正相關，手術時間越長，眼壓將進一步增加。同時水平俯臥位，和手術床向上傾斜5°及傾斜10°，其眼壓依次呈下降趨勢，說明術中手術床位向上傾斜角度有利于避免水平俯臥位引起的眼壓升高幅度過大，同時也提醒手術醫生當患者俯臥位手術時間過長是眼壓升高的危險因素。Emery等[18]開展了類似研究，納入52例行俯臥位腰椎融合手術患者，術中根據患者俯臥位頭部平行床面和頭部向上傾斜10°測量眼壓發現平行于床面其眼壓均值為27.59mmHg，頭位向上傾斜10°平均眼壓為23.33mmHg，兩種不同角度俯臥位眼壓差值約4.24mmHg，差異具有統計學意義。郭翠嬌等[19]對60例患者俯臥位行后路脊柱手術不同頭高腳低體位對眼壓的影響進行研究，術中根據手術床上抬0°、2.5°和5°比較不同組眼壓，發現術中患者床位上抬5°組與0°組眼壓比較，眼壓平均低于0°組約4mmHg。總之，患者行腰椎融合術時適當向上傾斜床位高度和盡量縮短手術時長，可以避免患者眼壓升高幅度過大，術中體位干預可以減少圍手術期對患者眼部功能可能造成傷害的風險。

1.6不同頭位高度變化對眼壓的影響Lee等[20]對POAG患者側臥位隨機3種頭位高度(頭部高于和低于軀干30°及平行胸椎中心0°體位)眼壓測量研究，發現側臥位不同頭位高度，低位眼的眼壓均高于高位眼的眼壓，且眼壓隨頭部位置升高而降低。患者在30°頭高位時眼壓值最低，負30°頭低位時眼壓值最高。Park等[21]對71例POAG患者不同抬高頭位方法對眼壓的影響發現患者平臥位床頭抬高30°、頭部墊多個枕頭抬高30°及平臥位頭部水平0°之間比較發現，與平臥位頭位水平0°眼壓相比，床頭抬高30°眼壓明顯降低約2mmHg，而頭部墊多個枕頭抬高30°頭位眼壓較平臥位頭位水平0°僅平均降低0.8mmHg。同時發現視野平均缺損較好與較差眼在各種體位當中，兩眼的眼壓波動未見明顯差異。Wong等[22]對23例非青光眼患者左眼開展類似研究，受試者按睡眠枕頭類型分組，結果卻有不同，同一體位無論平臥位或側臥位，軟枕頭組和硬枕頭組的眼壓比較均無差別，其研究認為睡眠時枕頭的軟硬引起的眼壓波動影響甚微。總之，在臥位受試者不同方法抬高頭位對眼壓的影響不同，但可以明確抬高頭位可以降低眼壓。對于青光眼患者，如果喜歡側臥睡眠不妨換一個相對高位睡枕，更有助于眼壓控制。

1.7體位變化對肥胖癥患者眼壓的影響隨著生活水平提高，肥胖患者日益增多[23]。Lam等[24]對肥胖(BMI>30kg/m2)患者體位變化對眼壓影響進行研究，25例病態肥胖者行減肥手術作為病例組，25例年齡、性別等相匹配正常體質量作對照組。受試者均隨機順序進行7個體位(直立坐位，坐位頸部分別屈曲和伸展30°體位，仰臥位，左、右側臥位和半坐臥位30°)的眼壓測量。結果發現病態肥胖患者各體位眼壓平均高于相應正常人約2.5mmHg，但兩組各體位性眼壓變化幅度差異無統計學意義。19例肥胖患者減肥術后與術前眼壓比較發現其眼壓平均較術前下降1.6mmHg，同時肥胖患者體質量下降10%，其眼壓平均降低1.4mmHg。可見肥胖與眼壓升高密切相關，減肥手術后眼壓顯著降低。榮敏娜等[25]納入90名健康志愿者，根據BMI分組，均進行24h眼壓測量，結果也發現，隨著體質量增加，眼壓升高，主要表現在平均眼壓和眼壓峰值的升高。研究者認為肥胖患者眼壓相對較高的可能原因是肥胖患者眶周脂肪較多，對眼球壁產生相對壓迫作用增加。

1.8瑜伽體位變化對眼壓的影響瑜伽源于古印度，練習瑜伽益于身心，國內練習瑜伽人群日益增多。但練習瑜伽體位對眼部產生的不利影響越來越受到關注[26]。Baskaran等[27]納入75例行頭倒立式瑜伽體位健康志愿者，研究前對受試者的眼部生物參數進行測量。研究發現所有受試者在瑜伽姿勢立馬開始后眼壓快速上升，由平均基線眼壓14.2±2.9mmHg上升到29.3±4.4mmHg，是基線眼壓水平的2倍，差異具有統計學意義。維持該瑜伽體位5min后眼壓繼續上升達到30.1±4.8mmHg，較體位開始時的眼壓上升約0.8mmHg，差異未見統計學意義。恢復坐位眼壓平均為17.5±4.1mmHg，較基線眼壓升高約2mmHg，差值有統計學意義。同時發現眼壓升高的幅度大小與基線眼壓水平相關，但所有受試者進行視神經檢查未發現青光眼性的視神經改變。Gallardo等[28]關于頭倒立式的瑜伽體位對青光眼患者視神經影響的病例報告中的觀點不同于Baskaran等，研究發現正常眼壓性青光眼患者進行頭向下的瑜伽體位尤其是頭倒立式瑜伽體位，發現患者出現了視野進展，同時排除了其他可能干擾視野進展的因素。Bertschinger等[29]也發現1例有20a POAG病史的46歲女性患者，近1a來進行瑜伽頭低位的體位鍛煉出現視野明顯進展。發現該患者進行頭低位垂直體位鍛煉時，眼壓由坐位16mmHg上升到32mmHg。當要求患者停止任何形式的頭低位瑜伽體位，幾個月后患者視野進展得到控制。Monteiro等報道1a患有先天性青光眼的47歲患者在進行頭倒立式瑜伽體位時視神經損傷進展[30]。Jasien等[31]對20名志愿者行頭低位瑜伽體位練習的受試者眼壓進行研究，結果發現在進行頭部向下瑜伽體位時，眼壓較坐位升高超過了10mmHg，但正常人和青光眼患者的眼壓升高幅度比較差異無統計學意義。研究提示瑜伽練習者尤其是青光眼患者在練習頭低位甚至頭部倒立式瑜伽體位時可能需要注意眼壓的快速變化，其可能增加青光眼視野進展的風險。

1.9慢跑運動對眼壓的影響運動可以引起眼壓改變，Yan等[32]對29名年輕健康受試者慢跑20min前后眼壓對比發現，運動后相較運動前的基礎值眼壓平均降低約4.3mmHg。運動，尤其有氧運動證實與眼內壓波動有關。研究結論指出，有氧運動可刺激交感神經興奮引起小梁網和Schlemm氏管擴張，進而導致眼內壓下降。此外，小梁網和Schlemm管可能有自主調節功能，它們的擴張和塌陷可能不完全依賴于眼內壓。

2體位引起眼壓波動的機制探討

大量研究證明青光眼患者或正常人臥位眼壓會高于坐位眼壓，而頭低位體位時眼壓會出現快速大幅升高。目前發現體位性的眼壓變化與眼局部及全身流體力學變化密切相關，可能是眼壓升高主要因素之一，但體位改變引起眼壓變化機制復雜，呈現多元化，主要就以下方面機制進行探討。

2.1上鞏膜靜脈壓的變化房水主要由睫狀突產生，其生成率基本恒定，引起眼壓升高最主要原因是房水排出阻力增加。房水的循環路徑最終是經靜脈入血，而由小梁網途徑進入上鞏膜靜脈的房水占總量的85%左右，當上鞏膜靜脈壓力增大勢必影響房水回流速率，引起眼內壓升高[33]，上鞏膜靜脈壓與眼壓變化密切相關[34]。中國正常人群的上鞏膜靜脈壓正常值約為9.11mmHg[35]，在白天活動中較為穩定，但當從日常的直立坐位或站立轉變為平臥位時將引起上鞏膜靜脈壓的升高。因臥位引起的眼球與心臟的高度差消失，鞏膜靜脈回心血量減慢，上鞏膜靜脈壓升高，最終眼壓升高。研究發現由坐位到俯臥位身體向上傾斜45°時，上鞏膜靜脈壓每升高1.4mmHg眼壓約升高1.7mmHg[36]。上鞏膜靜脈壓升高越大，引起眼壓升高幅度也就越大。當倒立體位時[37]，上鞏膜靜脈血液回流嚴重受阻，上鞏膜靜脈壓大幅上升，導致眼壓升高幅度相較其他體位時更大。

2.2血壓對眼壓的影響關于血壓與眼壓的關系多有研究[38-39]，眼壓波動[40]與血壓變化密切相關，夜間血壓降低可引起正常眼壓性青光眼的進展[41]。也有學者發現患者舒張壓每升高10mmHg眼壓可升高0.44～0.85mmHg[42]。當由直立坐位到平臥位時，上下腔靜脈與心臟處于同一水平位置，回心血量增加約30%，心輸出量增加，收縮壓升高進而眼動脈壓隨之增高，引起眼內壓升高。當我們由坐位轉變為臥位時，在重力的作用下頭部血容量相對增多，眼灌注壓相應增加，靜脈壓及眶內壓力升高，房水排出阻力增大從而眼壓上升。眼動脈壓升高時，自身可以通過調節眼壓、血流量和血管的舒縮，使器官維持正常的灌注壓，當超出調節范圍，則相應地引起血管壓力、眼壓等的異常。通過降低血壓可以降低眼壓，但是過低的血壓可能會造成眼灌注壓減少，進而導致青光眼患者視神經結構和功能的進一步損害。

2.3脈絡膜厚度變化對眼壓的影響脈絡膜含有豐富血流，其厚度是指外側與鞏膜層相貼，內側與視網膜色素層相連，這之間區域稱為脈絡膜厚度[43]。Shinojima等[44]對9例健康受試者由坐位到頭低位傾斜10°維持15、30min時發現，受試者的脈絡膜厚度由初坐位的300±31μm隨著頭低位10°維持時間的延長脈絡膜厚度分別增至315±31、333±31μm，眼壓由初坐位約14mmHg到維持頭低位體位30min后眼壓上升到約21mmHg。也有報道頭低腳高位體位時，脈絡膜厚度會增加[45]，尤其在姿勢開始時脈絡膜厚度增加明顯。總之體位變化引起的脈絡膜厚度增加在眼壓升高起到了重要作用，原因可能是頭低位脈絡膜血供[46]增加，引起眼壓升高。

2.4腦脊液壓力的影響青光眼的發生和進展已知最重要的危險因素是眼壓升高。某些特殊體位可出現眼壓快速升高，但出現視神經或視野損害[27]的報道并不常見，偶有練習瑜伽體位出現青光眼視野進展或眼部損害的個案報道[28-29]。一些理論研究表明眼壓與腦脊液壓力的關系在青光眼的發生發展中可能起著重要作用[47]，有研究發現不同頭低位傾斜眼壓與顱內腦脊液壓力密切相關[48]，腦脊液壓力尤其對視神經的區域影響明顯[49]。王寧利教授在腦脊液壓力與青光眼的關系中發現，部分患者出現青光眼的發生發展是因為眼內壓升高的情況下，而顱內壓卻偏低，二者失去平衡，導致跨篩板壓力差增大，最終導致青光眼視神經病變[50]。這可能有助解釋為什么許多進行頭低位甚至頭倒立式體位鍛煉眼壓出現急劇升高，但未出現青光眼性的眼底損害，可能是體位引起的眼壓升高的同時伴隨著腦脊液壓力的同步升高的代償機制，從而避免了青光眼的發生。

3體位引起眼壓變化的意義及總結

總之，身體和頭部位置的改變通過多種機制影響眼壓變化。同時體位引起眼壓改變具有個體差異性，受多種因素影響。費時較長的面朝下手術體位如腰椎融合術等，適當抬高頭位同時注意控制手術時長利于控制眼壓上升幅度，規避術中發生高眼壓風險。身體或頭部向下傾斜時眼壓會出現顯著的升高，眼壓升高的幅度大小與身體傾斜的角度密切相關，倒立體位眼壓可出現急劇上升。體位變化對眼壓的影響在青光眼患者日常管理中凸顯重要性，規避不利體位引起的眼壓升高對控制視野進展具有指導意義。同時當前體位變化對眼壓的影響其監測的眼壓是短時性的，有其局限性。相信隨著眼壓監測設備的進步，未來日常體位變化對眼壓的影響會有一個持續長久的眼壓監測，能夠長時效了解體位對眼壓的影響，給青光眼患者的日常生活管理提供更加科學有效的指導，促進青光眼的診療和管理規范。