雙通道視覺質量分析系統定性預測白內障手術效果的準確性

肖 羽，楊燕寧，黃林英，郭婉若

0引言

白內障是導致失明的最常見原因，手術是唯一的治療方法[1]。在臨床研究方面，白內障患者術后功能性視力和視覺質量恢復的相關研究與日俱進[2]。如果患者術前存在難以檢測或即使檢測出也無法評估對視力影響的疾病，以往只能通過有經驗的醫生對術前常規檢查進行綜合評判，結果不夠客觀、直觀，因此白內障手術效果預測對明確手術適應范圍、更好地進行醫患術前溝通及減少醫患糾紛有著重要的現實意義。目前常用的視覺電生理、視網膜計等方法預測準確性欠佳，臨床上需要新的方法對白內障術后是否有較明顯的視覺質量改善進行定性預測。近年來，基于雙通道技術的客觀視覺質量分析系統(OQASTMⅡ)逐漸進入眼科學界，目前已經廣泛應用于白內障、角膜屈光手術、淚膜功能及其它領域[3-4]。其中，對白內障術后視力恢復預測的功能具有重要的臨床應用價值。以往在白內障術前需有經驗的醫生通過綜合分析眾多檢查指標評估手術效果，而OQASTMⅡ系統有望僅依據單一檢查做出準確的定性預測。目前國內外對于OQASTMⅡ系統的研究主要集中在客觀評價視覺質量，尚未見其定性預測白內障手術效果的相關文獻報道。本研究旨在研究其對白內障手術效果預測的準確性，并評價臨床應用價值。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-10/12于武漢大學人民醫院眼科中心行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的白內障患者57例67眼，其中男22例25眼，女35例42眼，年齡42～92(平均66.70±9.66)歲。納入標準：(1)眼壓正常；(2)裂隙燈、眼部B超等檢查未見除晶狀體混濁以外的其它眼部異常表現者。排除標準：(1)既往有眼部外傷史、手術史；(2)除白內障外患嚴重眼部疾病患者；(3)術中或術后發生并發癥的患者。本研究經本院倫理委員會審查通過，檢查前已告知患者檢查內容，所有患者均知情同意。

1.2方法OQASTMⅡ系統檢查：囑受試者將下巴放在腮托上并注視視標，檢查者將儀器的光軸與受試者的瞳孔中心對齊，選定人造瞳孔直徑為4.0mm。為了避免球差和散光的影響，在測量過程中系統會自動全部矯正，檢測指標包括客觀散射指數(objective scattering index，OSI)、模擬對比度視力(Predicted VA100%)。由于OQASTMⅡ系統具有良好的可重復性和再現性[5]，僅進行1次測量。視力檢查：分別于術前和術后2wk采用國際標準視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。

評價標準：(1)符合：術前Predicted VA100%≤術前BCVA，術后2wk BCVA較術前BCVA提高2行及以上，視力提升明顯，手術效果良好；術前Predicted VA100%>術前BCVA時，術后2wk BCVA較術前BVCA提高小于2行，視力提升不明顯，手術效果欠佳；(2)不符合：未達到符合標準。

統計學分析：使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。相關性分析采用進行Spearman相關分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究納入患者57例67眼，根據術前OQASTMⅡ系統檢查結果分為A組(28眼，OSI>8.0)和B組(28眼，OSI≤8.0)，另有患者11眼(C組)由于晶狀體嚴重混濁無法檢測出OSI值。A組和B組患者術前Predicted VA100%≤術前BCVA者36眼，術后達到符合標準者32眼，不符合者4眼；Predicted VA100%>術前BCVA者20眼，術后達到符合標準者18眼，不符合者2眼。其中，A組患者術后達到符合標準者26眼(93%)，B組患者術后達到符合標準者24眼(86%)，兩組患者術后符合率比較差異無統計學意義(P=0.669)。Spearman相關性分析結果顯示，A組和B組患者術前Predicted VA100%與術后2wk BCVA無相關性(rs=0.103，P>0.5)。C組患者術前閃光視覺誘發電位(FVEP)無熄滅型，術后視力均明顯提高，術前視力均低于0.15，術后2wk視力均不低于0.4，其中不低于0.8者7眼，低于0.6者4眼(其中高度近視患者3眼，黃斑水腫患者1眼)。

3討論

白內障手術已被廣泛認為是可復明的手術，而目前現有的白內障術前檢查無法進行客觀、準確、直觀的視力預后預測，一旦手術效果不佳，很容易引起醫療糾紛，因此臨床上需要一種客觀預測白內障手術效果的檢查手段。雖然目前已有多種定性或定量預測白內障術后視力的方法，如視覺電生理對視神經視網膜功能的預測，視網膜計對潛視力的檢查等，但電生理眾多參數如波形、振幅、潛伏期等目前尚無統一的診斷標準，各醫療機構的儀器設備和人員配置參差不齊，以此得出的數據及結果評價相差很大。簡單地將電生理結果分析解釋為正常或異常，其結果導致預測符合率僅約60%～70%[6]。電生理的全面檢測和分析雖然可以使預測符合率有較大提高，但其代價是既耗時又昂貴[7-8]。視網膜計雖然可以定量預測術后視力，但準確性欠佳，且很大程度上受晶狀體混濁程度及被檢查者高齡、配合程度等影響[9-11]。

相對于直接定量預測出術后視力，定性預測術后視力是否有較明顯的提高更有意義，因為目前沒有有效的方法準確預測視力具體值，且影響患者術后滿意度的更多的是手術前后是否有較明顯的視力提高，而非具體的視力值。雙通道客觀視覺質量分析系統的原理是點光源通過人眼的屈光介質到達視網膜為單通道，而光線從視網膜再反射回來并被系統收集則形成雙通道系統，通過對點光源在視網膜上的成像形狀及不同區域的能量分布進行分析，可以得到OSI、模擬對比度視力(Predicted VA)、調制傳遞函數(MTF)、斯特列爾比(SR)及其它視覺質量相關參數[12-13]。客觀視覺質量分析系統是目前唯一可以量化散射、像差和衍射綜合影響的儀器，有效地避免了以往波前像差儀因忽略散射和衍射高估視功能的缺點[14]。其計算出的Predicted VA100%、Predicted VA20%、Predicted VA9%分別代表白天、黃昏、夜晚的對比度視力，其中臨床上最常用的Predicted VA100%對應的是MTF值為0.01時的空間頻率，是通過MTF截至頻率(MTF cut off)除以30c/d計算而得，反映人眼純光學所能達到的視力，這個過程未加入神經機制對視功能的影響。因此一旦患者有神經機制方面的損害，則會導致綜合了光學及神經機制的主觀視力低于純光學的模擬對比度視力，利用此可以對白內障手術效果進行準確的定性預測。

Hwang等[15]研究OQASTMⅡ系統在白內障手術中的決策性，發現白內障組患者的Predicted VA較正常對照組降低，認為Predicted VA100%、Predicted VA20%、Predicted VA9%可用于白內障手術中的術前決策，但未研究具體的決策方法和預測準確性。本研究發現，A組和B組患者OQASTMⅡ系統預測符合率均約90%，表明OQASTMⅡ系統能更準確地預測白內障術后是否有較明顯的視力提高，不符合者均出現在角膜云翳或白斑(2眼)、嚴重玻璃體混濁(1眼)、黃斑前膜(1眼)、高度近視(2眼)患者，由于OQASTMⅡ系統是光學儀器，非晶狀體源性屈光間質混濁可能對其測量參數產生影響，進而影響預測準確性。同時，我們發現晶狀體混濁程度不同的A、B兩組患者預測符合率無差異，但仍需要更大樣本量的研究進一步證實。此外，相關性分析發現，術前Predicted VA100%與術后2wk BCVA無相關性，表明Predicted VA并非術后視力預測值。客觀視覺質量分析系統與視網膜計原理完全不同，視網膜計是利用兩束相干光源在視網膜上產生可調節的干涉條紋，避免人眼屈光介質的影響，通過測定人眼對這些條紋的分辨能力來判斷黃斑的功能狀態，同時直接預測潛視力值。且Predicted VA與術前BVCA的差值與術后視力提升幅度也無明顯相關性，僅作為一個參數與術前主觀視力進行定性比較，做出預測。本研究中C組患者由于晶狀體混濁程度很重，術前無法測出相關視覺參數，此類患者術前視力一般很差(本組患者11眼術前視力均低于0.15)，除非已知有嚴重影響視力的疾病或電生理等非光學儀器檢查預示預后極差，白內障術后一般有較明顯的視力提升，可以建議手術。此外，如果患者有提高視力的期望，為了進一步診療，可考慮先行白內障摘除術，再行眼底相關檢查以針對病因治療。

綜上所述，客觀視覺質量分析系統不僅能對輕中度白內障手術效果進行客觀、準確、直觀地定性預測，對于極重度白內障也能通過綜合分析給予有效建議。術前Predicted VA100%>術前BCVA，說明視力下降不全是因為白內障，患者存在視網膜或者視神經疾病，手術需謹慎，術后視力恢復不佳；術前Predicted VA100%≤術前BCVA，說明視力下降主要是因為白內障，預期術后視力提升明顯，建議行手術；對于極重度白內障患者，除非已知有嚴重影響視力的疾病或電生理等非光學儀器檢查預示預后極差，可征求患者意愿。本研究評估了OQASTMⅡ系統對白內障手術效果定性預測的準確性，認為其對白內障手術效果評估具有重要的臨床意義。但由于國內外相關報道較少，需進一步研究進行驗證。此外，本研究樣本量較少，需后續進行大樣本量研究，采用更全面的客觀評價視功能的視覺質量作為觀察指標進行研究。