促進(jìn)嬰幼兒白內(nèi)障術(shù)后正常屈光發(fā)育的手術(shù)治療策略

郭立云，孫 恒，車云霞，胡竹林

0引言

先天性白內(nèi)障是目前兒童最主要的致盲性眼病[1-3]，我國的患病率大約為0.25%，所以先天性白內(nèi)障的有效治療對(duì)于患兒及其家庭和社會(huì)都有著巨大的意義。如何安全地解除白內(nèi)障對(duì)光線的遮擋并予以正常的屈光刺激、促進(jìn)眼球正常發(fā)育是治療的關(guān)鍵，也是國際性難題。因?yàn)楹螘r(shí)手術(shù)、何種手術(shù)方式、是否Ⅰ期植入IOL、IOL度數(shù)的選擇等很多矛盾的存在，很難達(dá)成共識(shí)[4]。手術(shù)年齡越小，手術(shù)操作難度越大，并發(fā)癥越可能出現(xiàn)，但越早手術(shù)，越有利于術(shù)后視覺重建；單純白內(nèi)障摘除術(shù)操作相對(duì)容易，但后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥多；Ⅰ期植入IOL是否存在較多并發(fā)癥；又怎樣解決植入固定度數(shù)的IOL與眼球發(fā)育變化的矛盾。總之，需要較大樣本的采用同樣手術(shù)治療策略(手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、手術(shù)技巧一致)的先天性白內(nèi)障病例進(jìn)行長期觀察，才能得到有參考價(jià)值的結(jié)果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性系列病例研究。收集我院2005-07-01/2015-07-01復(fù)查資料完整的1歲以下嬰幼兒白內(nèi)障患兒46例92眼，其晶狀體中央混濁直徑≥3mm，且所有患兒曾行白內(nèi)障摘除+前后撕(切)囊聯(lián)合前段玻璃體切割+Ⅰ期IOL(同一種IOL計(jì)算公式)植入術(shù)，并由同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行同一方式手術(shù)，術(shù)后能堅(jiān)持復(fù)查。其中，男26例52眼，女20例40眼，年齡4月齡～1歲(平均0.8歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性白內(nèi)障合并其他眼部發(fā)育異常者(如小角膜、青光眼、先天性無虹膜、玻璃體和視網(wǎng)膜病變)，伴有全身系統(tǒng)性疾病(如腦癱等)，不能堅(jiān)持隨訪者。此研究獲得患者家屬知情同意，并簽署知情同意書，已通過我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，開瞼器開瞼，做大小約3mm上方角鞏膜緣隧道切口，進(jìn)入前房，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，前囊行連續(xù)環(huán)形撕囊約5.5mm，雙套管吸凈皮質(zhì)，后囊用23G玻切頭輔助環(huán)形切開約4mm，行后囊口下前段玻璃體充分切割(約3mm深，7mm直徑范圍，負(fù)壓350～400mmHg，切割頻率750r/min)后，Ⅰ期植入3件式疏水丙烯酸酯折疊IOL或3件式疏水丙烯酸酯折疊IOL入囊袋內(nèi)，如角膜直徑<9mm者加做周邊前后節(jié)溝通道口，術(shù)畢吸凈前后房黏彈劑，切口水密+前房注入消毒空氣，維持正常眼壓，結(jié)膜囊用10g/L阿托品眼膏聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏眼貼封眼。

1.2.2術(shù)中IOL選擇和度數(shù)計(jì)算IOL選擇：(1)3件式疏水丙烯酸酯；(2)襻細(xì)小，支撐度和彈性適中，較其它IOL容易植入，較成人小的嬰幼兒白內(nèi)障的囊袋內(nèi)；(3)IOL光學(xué)部較其它IOL薄，方邊設(shè)計(jì)，不易脫出囊袋。植入IOL度數(shù)的計(jì)算方式：以SPK公式為基礎(chǔ)公式，實(shí)際測(cè)量P值(角膜曲率設(shè)為43)-(23-實(shí)測(cè)眼軸長)×2.5為基礎(chǔ)，即用角膜曲率43和患兒實(shí)際眼軸長度代入SPK回歸公式：P=A-2.5L-0.9K(A為人工晶狀體常數(shù)，K為角膜曲率)，測(cè)得P值后，再減去(23-實(shí)測(cè)眼軸長)×2.5。再根據(jù)實(shí)測(cè)眼軸長與同齡兒童正常值加減，如實(shí)測(cè)眼軸長比同齡兒童正常值偏長者則在基礎(chǔ)值上不加或減1.0～2.0D；如偏短者則加1.0～2.0D，而得實(shí)際植入IOL度數(shù)。實(shí)測(cè)眼軸長為全身麻醉后術(shù)前A超檢測(cè)所得。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液、潑尼松龍滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每日4次，每周遞減1次。每晚滴用妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，4wk停藥，繼續(xù)滴用復(fù)方托吡卡胺滴眼液1次/晚，持續(xù)1～2mo。

1.2.4術(shù)后隨訪和弱視訓(xùn)練術(shù)后1、4、8、12wk白內(nèi)障組隨訪檢查記錄前段情況：角膜、前房、瞳孔(光反射、散瞳后形態(tài))、IOL位置和后囊透明度等情況。滿2mo后交小兒眼科斜弱視組繼續(xù)追蹤觀察并發(fā)癥、矯正視力(LogMAR視力)、眼軸和屈光狀態(tài)等，進(jìn)行驗(yàn)光配鏡和弱視視覺訓(xùn)練。根據(jù)患兒配合情況進(jìn)行屈光矯正，一般是2歲后的患兒才會(huì)配合戴鏡，矯正視力>0.1后配戴雙光鏡；根據(jù)不同的情況制定個(gè)體化的弱視訓(xùn)練方案，包括精細(xì)目力訓(xùn)練、弱視治療儀訓(xùn)練、腦視知覺訓(xùn)練等。

2結(jié)果

2.1隨訪情況術(shù)后3a時(shí)46例92眼隨訪，術(shù)后5a時(shí)38例76眼隨訪，術(shù)后7a時(shí)20例40眼隨訪。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥5眼(5%)，其中非感染性炎癥(葡萄膜炎、虹膜粘連)3眼(3%)，青光眼1眼(1%)，后發(fā)性白內(nèi)障1眼(1%)。

2.3術(shù)后眼球屈光發(fā)育情況

2.3.1矯正視力術(shù)后3a隨訪矯正視力平均為0.40±0.10，術(shù)后5a隨訪矯正視力平均為0.51±0.01，術(shù)后7a隨訪矯正視力平均為0.71±0.01。

2.3.2眼軸術(shù)前眼軸長度為19.03±0.15mm，術(shù)后3a眼軸長度20.04±0.02mm(較術(shù)前增長1.21±0.05mm)，術(shù)后5a眼軸長度22.09±0.09mm(較術(shù)前增長2.09±0.06mm)，術(shù)后7a眼軸長度22.96±0.06mm(較術(shù)前增長2.79±0.07mm)。

2.3.3屈光狀態(tài)本組患兒術(shù)后3a的平均屈光狀態(tài)(等效球鏡度數(shù))為+5.37±0.12DS，術(shù)后5a的平均屈光狀態(tài)為+3.20±0.20DS，術(shù)后7a的平均屈光狀態(tài)為+0.92±0.20DS。

3討論

如何制定促進(jìn)嬰幼兒白內(nèi)障術(shù)后正常屈光發(fā)育的手術(shù)治療策略尚未有共識(shí)，嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、無晶狀體眼屈光矯正的方法、IOL植入時(shí)機(jī)、弱視的治療、視功能重建和并發(fā)癥的預(yù)防等目前國際上仍然存在很多爭(zhēng)議[4]。

3.1先天性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)是影響術(shù)后視功能恢復(fù)的關(guān)鍵問題國外學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，小兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期以及由白內(nèi)障引起的行覺剝奪性弱視均發(fā)生在出生后幾個(gè)月內(nèi)，可伴有外側(cè)膝狀體解剖結(jié)構(gòu)的不可逆改變和大腦視皮質(zhì)對(duì)視覺刺激的反應(yīng)降低[5]。因此對(duì)于致密或視軸中央混濁直徑大于3mm的白內(nèi)障，客觀上需要盡早進(jìn)行白內(nèi)障摘除，恢復(fù)屈光光路予以建立正常視功能的機(jī)會(huì)。

3.2先天性白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇對(duì)預(yù)后至關(guān)重要嬰幼兒眼部結(jié)構(gòu)仍處于發(fā)育階段，血-房水屏障功能尚未完善，手術(shù)易引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生[6]；小兒生長發(fā)育旺盛，以往兒童白內(nèi)障摘除術(shù)后晶狀體后囊膜混濁或者視軸區(qū)混濁的發(fā)生率為100%。因此我們需要改進(jìn)手術(shù)技術(shù)以減少并發(fā)癥發(fā)生：(1)切口的選擇：做上方角鞏膜緣隧道切口，借助鞏膜的張力加強(qiáng)切口的自閉性，減少手術(shù)后切口的滲漏、感染和術(shù)源性散光的產(chǎn)生；(2)前房?jī)?nèi)注黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮和虹膜；(3)后發(fā)性白內(nèi)障預(yù)防：前后囊環(huán)形撕囊和前段玻璃體充分切除，盡量徹底清除晶狀體上皮細(xì)胞，降低虹膜后粘連的發(fā)生率；(4)角膜直徑<9mm者加做周邊前后節(jié)溝通道口，減少青光眼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(5)IOL選擇：盡量選擇3件式、襻細(xì)小、光學(xué)部薄的IOL，支撐度和彈性適中，容易植入較成人小的嬰幼兒白內(nèi)障的囊袋內(nèi)，且不易脫出囊袋。對(duì)早期植入IOL是否減少術(shù)后青光眼的發(fā)生，目前尚有爭(zhēng)議。本研究92眼中僅有1眼(1%)出現(xiàn)青光眼，這與國外學(xué)者研究的Ⅰ期植入IOL并不增加青光眼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是一致的[7]。但曾有報(bào)道Ⅰ期植入IOL會(huì)增加此并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。我們所觀察的病例全部為Ⅰ期植入IOL，但因?yàn)樾g(shù)中采用前后囊環(huán)形撕囊和前段玻璃體充分切除，故上述并發(fā)癥明顯下降，僅為1%的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率。所以，在技術(shù)改進(jìn)的情況下，早期手術(shù)是安全的[9-10]。

3.3先天性白內(nèi)障患兒的視覺重建才是其生活質(zhì)量的保證由于嬰幼兒眼球是動(dòng)態(tài)發(fā)育的，而IOL屈光力是恒定的，學(xué)術(shù)界對(duì)IOL植入時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議[4]。目前普遍接受的觀點(diǎn)為，對(duì)于1歲內(nèi)確診的白內(nèi)障患兒，為保證視覺發(fā)育，先行白內(nèi)障摘除，2歲后再行IOL植入[9]。但是術(shù)后視功能重建是患兒最終獲得良好視覺質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)達(dá)國家對(duì)單純白內(nèi)障摘除的患兒應(yīng)用框架眼鏡和角膜接觸鏡進(jìn)行屈光矯正，但在國內(nèi)由于框架眼鏡和角膜接觸鏡材質(zhì)、衛(wèi)生條件、高額費(fèi)用和家長的配合性都無法達(dá)到，這樣就對(duì)視覺重建影響很大。所以，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、計(jì)算出合適的IOL度數(shù)進(jìn)行Ⅰ期IOL植入才能達(dá)到有效的屈光刺激，促進(jìn)患兒視覺的發(fā)育。眼科醫(yī)生對(duì)IOL度數(shù)選擇進(jìn)行不斷的探索[4]，目前還沒有方法很好地解決眼球不斷發(fā)育和近視飄移等問題[10]。理想的IOL度數(shù)應(yīng)該是植入后幼年時(shí)能有效地防治弱視的發(fā)生和發(fā)展，并在眼球發(fā)育成熟后殘留盡量小的屈光不正，預(yù)防近視的發(fā)生，給予其良好的視覺質(zhì)量。我們考慮到眼球不斷發(fā)育、正視化和近視飄移等因素，結(jié)合白內(nèi)障患兒年齡、眼球的個(gè)體情況，確定患兒的術(shù)后屈光目標(biāo)值，IOL度數(shù)選擇公式為：角膜曲率43和患兒實(shí)際眼軸長度代入人工晶體SPK回歸公式：P=A-2.5L-0.9K，測(cè)得P值后，再減去(23-實(shí)測(cè)眼軸長)×2.5，再根據(jù)實(shí)測(cè)眼軸長與同齡兒童正常值加減，如實(shí)測(cè)眼軸長比同齡兒童正常值偏長者則在基礎(chǔ)值上不加或減1.0～2.0D；如偏短者則加1.0～2.0D，而得實(shí)際植入IOL度數(shù)。我們把角膜曲率值設(shè)為43，軸長設(shè)為23mm，因?yàn)閮和悄で屎脱圯S是在動(dòng)態(tài)變化中，所以結(jié)合人眼球正常發(fā)育完成后數(shù)值和兒童實(shí)際個(gè)體情況計(jì)算才能符合兒童未來的情況，更能給予兒童眼球發(fā)育(正視化)目標(biāo)值。本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)前眼軸長度為19.03±0.15mm，術(shù)后3a隨訪矯正視力平均為0.40±0.10，術(shù)后5a隨訪矯正視力平均為0.51±0.01，術(shù)后7a隨訪矯正視力平均為0.71±0.01。手術(shù)后3a眼軸長度為20.04±0.02mm(較術(shù)前增長1.21±0.05mm)，術(shù)后5a眼軸長度為22.09±0.09mm(較術(shù)前增長2.09±0.06mm)，術(shù)后7a眼軸長度為22.96±0.06mm(較術(shù)前增長2.79±0.07mm)；術(shù)后3a的平均屈光狀態(tài)(等效球鏡度數(shù))為+5.37±0.12DS，術(shù)后5a的平均屈光狀態(tài)為+3.20±0.20DS，術(shù)后7a的平均屈光狀態(tài)為+0.92±0.20DS。

綜上所述，按此種手術(shù)治療策略治療嬰幼兒白內(nèi)障，并發(fā)癥少，可予以眼球相對(duì)正常的屈光刺激，促進(jìn)其正常發(fā)育。