肺諾卡菌病一例并文獻復習

張干清

湖北省嘉魚縣人民醫院，湖北 咸寧 437200

1 臨床資料

患者，男，59歲，因“反復咳嗽10余年，再發加重7天”于2017年9月25日-2017年10月6日在我院住院治療。患者10余年前不明原因起咳嗽，晨起咳嗽加重，伴咳白色黏痰，咳嗽加重時伴有氣喘，治療不詳，癥狀可緩解。1月前痰羅氏培養20天，弱抗酸涂片鑒定為諾卡菌，曾給予復方磺胺甲噁唑治療，用至2粒3次/日時，出現腎功能受損，腎功能好轉后改為2粒2次/日，口服一月，因食欲不振停用。患者仍感咳嗽、氣喘。患者于7天前咳嗽再發加重，咳白色粘液痰，量不多，難咳出，伴勞力時心慌，氣促。可平臥，上樓時稍感氣喘。無胸悶、無胸痛，無發熱，無盜汗。起病以來，精神可，睡眠不佳，食欲可，體重無明顯變化。既往2015年患肺結核，抗結核治療后痊愈，無糖尿病，冠心病，高血壓病等病史，抽煙1包/日。入院查體：BP：125/77 mmHg，R：20 次/分，P：88 次/分，T：36.1oC神清，步入病房，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕羅音，右肺可，HR：88次/分，心音可，心律齊，腹部觸診無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，四肢活動可。輔助檢查：2017年9月22日在我院行胸片示：雙肺可見多發斑片狀影，以雙上肺病灶較多，邊界較清晰，與前片比較無明顯變化。雙下肺紋理增粗，肺野透亮度增高，雙膈低平，肋膈角清晰，提示：雙肺感染性病變，慢支，肺氣腫。9月25日胸部CT：雙肺結核（增殖纖維鈣化灶）；慢支、肺氣腫伴雙肺肺大泡；雙肺支氣管輕度擴張；雙肺多發小結節灶；雙側胸膜增厚。9月25日痰涂片：檢出諾卡菌，血常規：WBC 6.03×109/L，中性粒細胞2.36×109/L，淋巴細胞2.15×109/L，紅細胞4.01×129/L，血紅蛋白125 g/L，血小板283×109/L，肝腎功能、電解質正常范圍；ESR 4 mm/h；痰結核菌涂片檢查：鏡檢未發現抗酸桿菌；痰真菌涂片未發現真菌菌絲；男性腫瘤標志物五項：甲胎蛋白1.45 ng/mL，癌胚抗原5.29 ng/mL，糖類抗原199 0.600 U/mL，糖類抗原125 5.31 U/mL，甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨3.85 pmol/L，游離甲狀腺素13.73 pmol/L，促甲狀腺激素1.78 uIU/mL。入院診斷：1.慢性支氣管炎肺氣腫；2.肺諾卡菌感染；3.繼發型肺結核（纖維增殖型）。給予化痰，抗感染，增強免疫等治療。經治療患者精神，食欲尚可，咳嗽明顯好轉，無氣喘，無發熱，病情好出院。出院繼續抗菌治療：阿莫西林克拉維酸鉀 每次兩片 每日兩次；多西環素 每次一片 每日兩次；水飛薊賓 每次二片每日三次，定期復查血常規，肝腎功能及痰培養，胸部CT。

2 隨訪

患者進行莫西林克拉維酸鉀加多西環素抗感染治療6月停藥。咳嗽較前明顯減輕，晨起時咳痰，但無明顯氣喘發作。三次痰培養，未檢出諾卡菌。每三月查胸部CT提示：雙肺結核（增殖纖維鈣化灶），比較基本同前片；慢支、肺氣腫伴雙肺肺大泡；雙肺支氣管輕度擴張；雙肺多發小結節灶；雙側胸膜增厚。1年后，患者癥狀未明顯加重，復查胸部CT提示基本同前片。

3 討論

諾卡菌隸屬于原核細菌界、厚壁細菌門、真細菌綱，放線菌目、放線菌科，經過呼吸道或直接感染破損的皮膚造成內臟及皮膚的嚴重感染。60%的病例為抵抗力低下人群，隨著器官移植、腫瘤、HIV感染者的增多以及對自身免疫性疾病 的進一步認識和治療，諾卡菌感染病例逐年增多，到目前為止，關于該病只有一些個案報道或小樣本病例分析[1]。

本例患者有慢性支氣管炎伴肺氣腫，支氣管擴張病史10年，4年前曾患肺結核，已治愈。每次咳嗽、氣喘發作需鑒別是慢性支氣管炎急性發作，還是肺結核復發，反復查痰抗酸桿菌和痰結核桿菌培養，未查出抗酸桿菌。多次查胸部CT提示：雙肺結核（增殖纖維鈣化灶）；慢支、肺氣腫伴雙肺肺大泡；雙肺支氣管輕度擴張；雙肺多發小結節灶；雙側胸膜增厚。臨床表現無特異性，影像學無特異性表現，僅因痰培養查出諾卡菌，才作出肺諾卡菌感染的診斷。經抗諾卡菌治療6月，咳嗽及氣促癥狀較前明顯好轉，痰培養諾卡菌轉陰，可明確診斷為肺諾卡菌感染。

諾卡菌與分枝桿菌具有相似的染色特征、形態特征和培養特征，故及時診斷出諾卡菌，對疾病的治療及預后有重大意義。諾卡菌的鑒定主要以鏡下形態特征為主，經驗不足者往往容易漏檢，因此標本送至有經驗的實驗室尤為重要，同時輔以分子生物學手段能夠更加快速地鑒定出諾卡菌[2]。

該病多發于肺部，影像學表現無特異性。肺部病灶發展迅速，出現實變、結節、空洞、腫塊等多種病灶，同時有胸膜受累，應考慮肺部諾卡菌感染的可能。細菌涂片抗酸染色、革蘭染色陽性，加之患者有相應的基礎疾病或常規抗感染治療無效，或易復發時，要高度懷疑諾卡菌感染，一旦培養出諾卡菌后行藥敏試驗，利于經驗性用藥后根據藥敏試驗結果指導治療，早期診斷、早期治療是改善肺諾卡菌病預后的關鍵所在。隨著免疫低下的人群增多，該病的發生可能會增多，需要臨床醫生和檢驗人員需要加強對該病的學習，提高診斷該病的水平。