無晶狀體眼行IOL睫狀溝縫線固定術的臨床效果

肖 瀟，杜兆江，楊格強，張 雯，王晟宇

0引言

由于眼外傷、晶狀體脫位、白內障手術等各種原因可以造成無晶狀體眼，無晶狀體眼導致的高度遠視狀態嚴重影響患者的視功能，且引發眼底病變的風險明顯增大，需行人工晶狀體(IOL)植入，此時可選擇前房型IOL植入或后房型IOL睫狀溝縫線固定術。前房型IOL植入方法雖然簡單，但其不符合晶狀體生理位置，并有引起前房角損害和角膜內皮細胞損傷的風險，所以更多的臨床眼科醫生較傾向于選擇后房型IOL睫狀溝縫線固定術。本研究回顧性分析我院完成的38例38眼IOL睫狀溝縫線固定術，術后效果良好，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2015-01/2018-06在我院眼科住院行IOL睫狀溝縫線固定術患者的臨床資料。本研究經我院醫務科及倫理委員會批準同意。共有患者38例38眼，其中男25例25眼，女13例13眼，年齡17～83(平均54±18)歲。導致無晶狀體原因為：開放性眼外傷12眼，晶狀體脫位7眼，白內障囊內摘除3眼，白內障超聲乳化術中后囊膜破裂不足以支撐IOL者16眼。行白內障囊內摘除術距本次IOL植入術間隔為5～21a，行玻璃體切除術后或硅油取出術后距本次IOL植入術間隔為3～37mo。術前裸眼視力(LogMAR)：1.6以上者5眼，1.4～1.6者13眼，1.1～1.3者20眼；術前矯正視力(LogMAR)：0.7～1.0者6眼，0.2～0.6者26眼，0.0～0.1者6眼。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前檢查包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、直接和間接檢眼鏡、視電生理、眼A/B超、IOL Master、角膜內皮鏡檢查。

1.2.2 IOL度數測量和應用材料IOL度數測量：(1)對于無角膜瘢痕眼通過IOL Master計算出IOL度數，眼軸≤22mm者選用Hoffer Q公式，22mm<眼軸<26mm者選用SRK(R)/T公式，眼軸≥26mm者選用Holladay公式，目標屈光度(球鏡)：-1.0D；(2)對于有角膜瘢痕眼主要參考健眼測量結果。IOL光學區直徑6mm，全長12.5mm，直彎雙針10-0聚丙烯縫線。

1.2.3手術方法采用球后阻滯麻醉，在顳下方角膜緣放置前房維持器維持眼內壓，在3∶00、9∶00和12∶00位做以穹窿部為基底的結膜瓣，電凝止血，3∶00和9∶00位做以角膜緣為基底，邊長3mm三角形板層鞏膜瓣，12∶00位角膜緣后1mm做一長7mm、1/2厚度鞏膜隧道切口，分離至透明角膜緣內1mm(但不切穿前房)，15°穿刺刀10∶30位透明角膜緣穿刺前房，注入足量黏彈劑，23G玻切頭自10∶30位角膜穿刺口進入前房，完全清除前房內玻璃體，再次注入足量黏彈劑，取聚丙烯懸吊線的長針自9∶00位鞏膜瓣下角膜緣后1mm處垂直刺入鞏膜后，立即將針頭平行虹膜平面繼續進針至瞳孔區，用29G胰島素注射針頭自3∶00位鞏膜瓣下角膜緣后1mm處垂直刺入鞏膜，平行虹膜平面繼續進針，在瞳孔區將直針插入29G針頭內自3∶00位導出，3.0mm穿刺刀自12∶00位鞏膜隧道切開前房，用定位鉤自12∶00位切口引出懸吊線于切口外中間剪斷，分別打結于IOL兩襻，并測量兩打結點與襻端距離相等，晶狀體植入鑷夾持光學部先將9∶00位襻送入后房，同時緩緩收緊9∶00位鞏膜外露線，用植入鑷將后襻送至約2∶00位后房，同時收緊懸吊線，后襻會隨著懸吊線的引導滑向3∶00位睫狀溝，用定位鉤撫平IOL光學部與虹膜平面平行，聚丙烯線結扎固定于鞏膜瓣下將鞏膜瓣縫合。置換前房黏彈劑，12∶00位鞏膜隧道切口縫合1針，燒灼粘連結膜瓣，拔除前房維持器。

1.2.4觀察指標術后隨訪3～18mo，原則上要求患者每月隨訪1次。觀察指標：術后視力、術后眼壓、IOL位置、屈光狀態、術中和術后并發癥。

2結果

2.1術后視力和屈光狀態隨訪3mo，末次隨訪時最佳矯正視力(LogMAR)為0.4±0.7，較術前裸眼視力(LogMAR)(1.4±1.6)有明顯提高，差異有統計學意義(t=-12.003，P<0.05)，較術前最佳矯正視力(0.4±0.2)差異無統計學意義(P>0.05)。術前預留屈光度(球鏡)為-1.0D，末次隨訪實際屈光度(球鏡)為1.31±0.64D，差異無統計學意義(t=-3.066，P>0.05)。

2.2術中和術后并發癥術中前房出血6眼(16%)，停止眼內操作，向出血部位注入黏彈劑進行壓迫、圍堵，出血均于短時間凝固，并未影響后續操作。術畢置換黏彈劑時一并將周邊前房血凝塊吸除。所有患者均未出現后房出血和玻璃體出血。術后低眼壓4眼(11%)，均為玻璃體切除眼，并出現角膜后彈力層皺褶，給予局部點用妥布霉素地塞米松滴眼液，8次/d，5～7d眼壓恢復正常。術后高眼壓11眼(29%)，均為非玻璃體切除眼，給予高滲劑脫水和局部點用卡替洛爾眼液降眼壓，4d左右均恢復正常，考慮為IOL后方殘余黏彈劑所致一過性高眼壓。

2.3 IOL位置術中IOL傾斜4眼(11%)，均出現在玻璃體切除術后，視力下降均在2行之內，患者沒有要求手術調整。

3討論

無晶狀體眼是指眼內沒有晶狀體，雖然可以因外傷、炎癥使晶狀體脫出或先天缺如，但在大部分情況下是因白內障手術摘除所致。糾正無晶狀體眼的方法分為：角膜前(框架眼鏡)、角膜上(接觸鏡或角膜屈光性手術)和角膜后(各類IOL)。但是框架眼鏡會因像差和棱鏡作用導致視物變形、眩暈等癥狀，不是矯正無晶狀體眼最理想的方法；角膜接觸鏡對于老年患者來說操作不便，而且有導致角膜炎、角膜潰瘍等疾病的風險，故難以普及；而角膜屈光性手術雖然有效，但手術較為復雜，易損傷角膜中央視軸區，帶有一定的危險性，且角膜植片來源和加工處理的技術因素等開展尚不普遍[1]。而角膜后矯正主要有前房型IOL和后房型IOL植入術。前房型IOL主要有房角支撐型和虹膜夾持型，前者主要存在繼發性青光眼和角膜內皮功能失代償的風險，后者主要存在夾持部分虹膜萎縮而致IOL移位和角膜內皮損傷的風險[2]。國外學者Melamud等[3]報道，玻璃體切除術后植入前房型IOL較后房型IOL而言，前房型IOL植入有著較高的術后黃斑前膜發生率。而IOL睫狀溝縫線固定更接近晶狀體的生理位置，構成了一個近似正常的屈光系統，對房角和角膜的影響較前房型IOL小，是迄今矯正無晶狀體眼的最理想方法[4]。因此，該術式被大多數眼科醫生所接受。但是，其對術中細節處理和術者顯微操作技術有較高的要求：(1)在懸吊針線和引導針選擇上多數醫生采用10-0聚丙烯縫線和1mL注射器針頭做引導[5-6]，1mL注射器針頭較粗，在早期手術中，我們觀察到對于玻璃體切除術后眼和玻璃體液化明顯的老年患者極易出現針眼漏水、脈絡膜色素顆粒組織外溢脫失，以及術后低眼壓現象。所以，我們選用29G胰島素針頭可以明顯避免上述情況的發生，減少損傷，而且鞏膜穿刺定位更精確。(2)術后玻璃體騎跨IOL赤道部是導致IOL移位的原因之一，在確保完全切除前后房玻璃體時，國內學者王安暕等[7]使用曲安奈德著色前移玻璃體組織，可以達到充分切除的目的。而后注入黏彈劑確保玻璃體遠離切口和手術操作部位，我們在手術中應用此方法取得滿意效果。(3)為了維持術中眼壓，我們選用前房維持器，其較經睫狀體扁平部行眼內灌注操作簡單，對眼部的損傷及并發癥小[8]。另外，我們切開12∶00位角膜切口時機選擇在懸吊針穿刺鞏膜后，是為了保證穿刺鞏膜時眼球飽滿形態正常，避免因眼壓過低而致穿刺時引起眼球塌陷變形和穿刺點定位偏差。(4)對于術中出現前房角和虹膜根部出血時，立即使用黏彈劑對出血部位進行圍堵、壓迫，其優點在于出血會被限制在非常局限的部位，此時如無額外的機械刺激和眼壓波動，出血會自行停止并凝固，在后續操作中可順利被注吸清除。我們觀察到，如為后房出血(可能在穿刺鞏膜時傷及睫狀體血管)，可快速進入玻璃體腔迅速彌散開，我們的經驗是立即升高灌注瓶高度，并停止眼內操作，出血往往會自行停止。羅艷等[9]在術前常規行UBM檢查充分了解前房角和睫狀溝形態，可以有計劃地避開異常離斷、局部粘連組織，有效減少術中前房角和睫狀體損傷所導致的出血，此方法值得借鑒。鄭丁瑞[10]觀察到，在進行IOL睫狀溝縫線固定術中形成的玻璃體積血，經口服三七片、云南白藥等治療后大部分積血可在術后1mo吸收。(5)術后眼壓情況：術后出現低眼壓的患者均為玻璃體切除術后患者，我們分析原因可能為一方面手術刺激導致術后睫狀體分泌功能下降，另一方面組織液對眼球的支撐力較玻璃體組織對眼球的支撐力小；而術后一過性高眼壓的出現可能與IOL后黏彈劑殘留吸收有關，所以術中將IOL后黏彈劑完全置換而又不對IOL位置造成影響，對于預防術后高眼壓有一定的積極作用。(6)關于鞏膜縫線結扎松緊程度的把控：對于玻璃體切除術后眼，往往在結扎時會出現縫線結扎過緊的情況，有引起術后明顯散光和IOL偏斜的風險。IOL的偏心或傾斜是懸吊手術后視物不清的主要原因[11-12]。我們的經驗是在縫線結扎前將前房維持器調整至眼球飽滿，尤其是對于玻璃體切除術后眼。陳暉等[13]認為，對于玻璃體切除術后患者關閉眼球切口后，用平衡鹽液使眼壓恢復正常再結扎縫線，可以避免IOL偏斜。有研究表明：當IOL傾斜度大于5°或偏心1mm時，都將對視力造成影響[14]。而IOL的傾斜可能是因為兩側固定線張力不均衡或玻璃體切除術后眼內液體流動性大[15]，液流運動對IOL各個方位的沖擊力不均衡引起。

總之，穩定的眼內壓和嫻熟的顯微操作技術是IOL睫狀溝縫線固定術成功的關鍵，該手術方式創傷小，術中和術后并發癥少，是無晶狀體眼恢復視功能的一種安全有效的方法。