不同時期微創玻璃體切除術治療伴有視網膜脫離的開放性眼外傷的療效比較

李文慶，楊新懷，黃潔蕾，高松哲，鐘雪梅，全嬋娟

0引言

開放性眼外傷是臨床常見的致盲性眼病之一，尤其是伴有視網膜脫離的重度眼外傷。大部分重度開放性眼外傷患者需Ⅱ期行玻璃體切除術，但玻璃體手術的時機一直存在爭議。通常的觀點認為，眼外傷傷后7～14d行玻璃體手術較合適，并且10～14d是手術的最佳時機，在該時間手術能避免因過早手術帶來的相關并發癥[1-3]。

表1 兩組行玻璃體手術前眼部損傷情況比較

組別眼數年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)角膜裂傷(眼)晶狀體破裂(眼)脈絡膜損傷(眼)視網膜脫離≥3個象限(眼)早期組2435.2±9.321/31417144常規組1736.7±11.515/2101051 t/χ2-0.501-0.0010.6383.347-P0.6201.0001.0000.5120.1120.382

注：早期組：于傷后6d內行Ⅱ期微創玻璃體切除術;常規組：于傷后7～14d行Ⅱ期微創玻璃體切除術。-：采用Fisher確切概率法。

但近年來也有觀點認為將手術時機提前，更能促進視網膜復位，提高視力預后，并可能減少增殖性玻璃體視網膜病變(TPVR)的發生[4-5]。開放性眼外傷尤其是伴有視網膜脫離的開放性眼外傷何時進行玻璃體手術，目前仍無定論；我們在臨床觀察中發現早期手術的患者，可以獲得更好的預后。因此，我們回顧分析了41例合并視網膜脫離的開放性眼外傷患者不同手術時機行微創玻璃體切除術的臨床療效，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2013-12/2018-06就診于我院眼科并行玻璃體切除術的合并視網膜脫離的開放性眼外傷患者41例41眼，其中男36例36眼，女5例5眼，年齡15～57(平均35.8±10.1)歲，隨訪時間3.3～16.3(平均8.0±3.4)mo。致傷原因：異物傷38眼(93%)，爆炸傷1眼，摔傷2眼。本研究已通過醫院倫理委員會審核且與所有入組患者均簽訂知情同意書。

1.1.1納入標準(1)出院診斷屬于開放性眼外傷的病例；(2)術前或術中發現合并視網膜脫離；(3)所有傷眼無眼部手術史；(4)術后隨訪時間≥3mo。

1.1.2排除標準(1)合并眼內炎等需行急診手術治療的患者；(2)Ⅰ期行眼球摘除術的患者；(3)重要信息丟失的患者；(4)患有糖尿病、高血壓等可導致眼部疾病的全身疾病患者。

1.2方法

1.2.1分組將所有患者分為兩組：(1)早期組于傷后6d內(≤6d)行Ⅱ期微創玻璃體切除術。(2)常規組于傷后7～14d行Ⅱ期微創玻璃體切除術。

1.2.2治療方法所有患者入院后于24h內行Ⅰ期清創縫合術，術中取出前房異物，去除污染嚴重、壞死、失活的組織，還納其余重要組織如虹膜、視網膜等，縫合傷口，以建立前房，恢復眼壓。Ⅱ期玻璃體手術后采用23G或25G通道，手術由同一主任醫師主刀。手術方式：球后神經阻滯麻醉后,按一般常規方法先插入顳下灌注套管,確保套管已在玻璃體腔內,插入灌注頭和打開灌注系統；然后在2∶00位和10∶00位插入鞏膜套管，行次全玻璃體切除玻璃體積血及增殖后氣液交換復位視網膜，激光封閉視網膜裂孔及傷道。術中根據合并癥采取不同聯合手術方式如虹膜根部離斷修復、白內障摘除、眼內異物取出、視網膜切開、視網膜下放液等；選擇不同的眼內填充物，如硅油、惰性氣體(C3F8)、過濾空氣。

1.2.3觀察項目術前、術后觀察項目包括：視力、眼壓、開放性傷口、玻璃體及視網膜情況、并發癥發生情況；術中觀察項目：術中視網膜脫離范圍，手術時出血情況，術中TPVR發生情況等。

1.2.4評價標準(1)視網膜復位率：觀察至術后末次隨訪，參考Haug等[6]的療效標準，定義視網膜平伏，且未發生眼球萎縮等嚴重并發癥為視網膜復位成功；反之為視網膜復位失敗。(2)視力預后：根據開放性眼外傷的視力分級[7]，將視力分為五級：Ⅰ級：0.5以上，Ⅱ級：0.2～0.4，Ⅲ級：0.025～0.19，Ⅳ級：光感～0.02，Ⅴ級：無光感。比較術后末次隨訪最佳矯正視力(BCVA)與術前BCVA，依據不同視力對生活造成的影響，定義視力預后：術后BCVA比術前BCVA提高≥2等級為視力明顯提高；術后BCVA比術前BCVA提高1等級為視力稍提高；視力無提高：術后BCVA與術前BCVA等級一致為視力無提高；視力下降：術后BCVA比術前BCVA等級下降為視力下降。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS21.0進行統計分析。兩組平均年齡比較采用獨立樣本t檢驗，對組間性別、視網膜脫離≥3個象限、視網膜復位率、TPVR發生率、術中術后并發癥采用Fisher確切概率法；采用卡方檢驗比較組間角膜裂傷、晶狀體破裂、脈絡膜損傷數；采用曼-惠特尼秩和檢驗比較組間術前術后視力恢復情況。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1微創玻璃體切除術前眼部損傷情況術前，兩組年齡、性別、角膜裂傷、晶狀體損傷、脈絡膜損傷及視網膜脫離情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

2.2視網膜復位率早期組24例24眼中，22眼視網膜復位成功，2眼失敗，視網膜復位率為92%，失敗的1眼為視網膜全漏斗狀脫離者，1眼為角膜血染。常規組17例17眼中，13眼視網膜復位成功，4眼失敗，視網膜復位率為76%，失敗的4眼中增殖嚴重發生復發性視網膜脫離的3眼，角膜血染1眼。兩組視網膜復位率比較差異無統計學意義(P=0.692)。

2.3 TPVR發生率早期組24眼中，1眼發生TPVR。常規組17眼中，6眼發生TPVR。兩組TPVR發生率比較，差異有統計學意義(P=0.014)，早期組TPVR發生率明顯低于常規組。

2.4微創玻璃體切除手術前后視力恢復情況早期組24眼中，術后BCVA較術前BCVA明顯提高的有5眼(21%)，稍提高的有13眼(54%)，無提高的有5眼(21%)，下降的有1眼(4%)。常規組17眼中，術后BCVA較術前BCVA明顯提高的有2眼(12%)，稍提高的有4眼(24%)，無提高的有7眼(41%)，下降的有4眼(24%)。兩組比較差異有統計學意義(U=119.5，P=0.0018)，早期組術后視力提高程度好于常規組。

2.5術中并發癥早期組和常規組術中出血、醫源性視網膜損傷、繼發性青光眼等并發癥出現情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術中術后并發癥比較 眼

注：早期組：于傷后6d內行Ⅱ期微創玻璃體切除術；常規組：于傷后7～14d行Ⅱ期微創玻璃體切除術。

3討論

開放性眼外傷是指機械力所致的眼球壁全層裂開，是重要的致盲原因[8]。開放性眼外傷因常伴有眼后段的損傷，治療棘手、預后較差，尤其伴有視網膜脫離的開放性眼外傷，常導致患者視力嚴重損害或眼球喪失。開放性眼外傷及時、規范的清創縫合是非常必要的，但Ⅱ期微創玻璃體切除手術效果是眼球功能恢復程度的決定性因素，手術的成功與否與手術時機的選擇直接影響傷眼預后，處理不當將喪失挽救傷眼的最佳時機，因此手術時機的選擇顯得尤為重要[5]。

開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體切除術何時進行？伴有視網膜脫離的開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體切除術手術時機又該如何選擇？這二者之間有無區別？這些問題一直存在爭議。傳統觀點認為排除感染性眼內炎、眼內異物的情況，傷后10～14d為行眼外傷玻璃體切除術的最佳手術時機[1-3]，此期行玻璃體切除術，術中纖維增殖尚未形成，且術中出血幾率降低，玻璃體已發生后脫離，利于行玻璃體切除術[1-3]。陳建麗[9]對比了60例傷后7d內和69例傷后7～14d行玻璃體切除術的復雜性眼外傷患者，結果顯示傷后7～14d行手術治療功能痊愈率更高，視力預后更好。但近年來有學者提出應當將Ⅱ期玻璃體切除手術時間提前。從理論上看，早期進行玻璃體切除手術有助于清除炎性介質，降低TPVR的發生率，提高一次性視網膜復位率及眼球保存率，提高視功能，較少相關并發癥。張凌[5]對比分析了15例傷后2～4d及18例傷后10～14d行Ⅱ期玻璃體切除術的開放性眼外傷患者手術療效，發現早期組一次視網膜復位率、視力預后明顯優于常規組，而TPVR發生率低于常規組，兩組并發癥無明顯差異。徐浩[4]對比了28眼傷后1wk內及26眼傷后1wk后行玻璃體切除術后的開放性眼外傷患者手術療效，發現傷后1wk內行玻璃體手術視網膜復位率及視力預后優于傷后1wk后手術者。國內學者Feng等[10]通過多中心的前瞻性研究觀察242例開放性眼外傷患者，發現早期玻璃體切除手術可防止PVR的發展。趙明貴等[11]通過對65例開放性眼外傷患者進行前瞻性研究，發現早期手術(1～3d)效果顯著，并可減少術后并發癥的發生。

合并視網膜脫離是開放性眼外傷預后不良的重要危險因素，這類患者必須行Ⅱ期玻璃體切除術，在我們的研究中，將合并視網膜脫離的開放性眼外傷這一特殊群體作為研究對象進行首次玻璃體切除手術時機的分析。開放性眼外傷造成視網膜脫離后，視網膜色素上皮(RPE)細胞進入玻璃體，進而引起RPE細胞、神經膠質細胞、成纖維細胞等在玻璃體內增生、收縮，TPVR在開放性眼外傷的發展過程中起到重要作用，TPVR的發生，增加了視網膜復位的難度，影響外傷眼的視力預后。我們的臨床研究發現，伴有視網膜脫離的眼外傷，TPVR發展較無視網膜脫離的眼外傷發展的更快，傷后1wk內行Ⅱ期玻璃體切除術的患者手術成功率高于傷后1wk后手術者，我們考慮，這可能與外傷后視網膜的脫離促使RPE細胞進入玻璃體，進而促進TPVR進展，導致牽引性視網膜脫離有關。在陸海燕[12]的動物研究中發現，傷后1d TPVR的增殖細胞就已經開始表達，并在5～7d達到高峰。而TPVR的增殖與視網膜下的RPE細胞有明顯相關。本研究顯示兩組TPVR有明顯統計學差異，傷后1wk內手術者TPVR發生率明顯低于傷后1wk手術者，這是否與視網膜脫離后RPE進入玻璃體有關呢？目前還有待進一步研究。

開放性眼外傷極具個體差異性，在本組研究中，兩組年齡、性別、術前眼部損傷情況(角膜、晶狀體、鞏膜損傷等)對比，差異均無統計學意義，這相對降低了組間的傷情差異，說明兩組間術后的預后具有可比性。視力是評價眼外傷預后的一個重要眼部指標。羅歡[13]對比了傷后2～4d及傷后10～14d開放性眼外傷患者預后視力，發現傷后2～4d手術者視力優于傷后10～14d手術者，他認為手術時間延長會增加TPVR風險，增加手術難度，影響視力恢復。我們的研究結果顯示傷后1wk內手術者視力預后優于傷后1wk后手術者，與羅歡[13]的研究一致；兩組并發癥無差異，這與張凌[5]、徐浩[4]的研究一致。考慮可能是早期手術清除了玻璃體積血、大部分炎性組織及進入玻璃體腔內的大部分RPE細胞，并且盡早復位視網膜，阻斷了PVR發生的“激發點”，減輕了細胞增殖、降低了TPVR的發生率。

通過本研究，我們認為合并視網膜脫離的開放性眼外傷患者，在術野相對清晰的條件下，需將Ⅱ期手術時機提前至傷后1wk內，可減少TPVR發生率，增加手術成功率及提高預后視力，同時減少患者住院時間及經濟花費。本組研究雖對組間術前傷情進行對比以盡量增加組間預后的可比較性，由于眼外傷的異質性、復雜性，難以完全真正做到組間傷情的無差異，這是下一步我們需要去平衡的問題；由于本研究是小樣本、回顧性研究，仍需大樣本前瞻性研究來進一步證實。