中央孔型有晶狀體眼后房型IOL植入術治療中低度近視

李澤斌，孫 康，畢伍牧，鐘林輝

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable contact lens,ICL)植入術是將人工晶狀體固定于睫狀溝內，具有不受角膜厚度限制、矯正屈光不正范圍較大、可逆性、保留患者眼部調節力等優點，是目前高度近視首選的眼內屈光手術，也被越來越多的中低度近視者所選擇。近年來，新型中央孔型V4c IOL開始在臨床上應用，它是一種免激光周邊虹膜切除術的新型人工晶狀體，減少了激光虹膜打孔帶來的疼痛和虹膜出血，可促進房水自身循環，從而營養自身晶狀體。我院自2016-01起開始開展新型中央孔型IOL(ICL V4c)植入術，至2017-06有20例40眼中低度近視患者選擇該手術方式，現將其臨床效果匯報如下，旨在探討其安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象2016-01/2017-06在我院自愿選擇接受ICL V4c植入術且隨訪1a以上的中低度近視患者20例40眼，男6例，女14例，年齡18～39(平均27.55±5.88)歲，術前球鏡-1.50～-5.75D，柱鏡-4.25～0D，等效球鏡(spherical equivalent,SE)為-2.13～-7.63D。納入標準：所有患者屈光穩定1a以上，術前中央前房深度均>2.80mm，角膜內皮細胞密度>2 000個/mm2。排除精神及心理異常者，具有葡萄膜炎、白內障、青光眼及視網膜脫離等眼病者，全身患有結締組織及系統性疾病者。本研究經我院倫理委員會同意，且所有研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術前均接受常規檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈、散瞳眼底檢查、驗光(綜合驗光儀)，眼壓(非接觸眼壓計)、角膜內皮細胞密度(角膜內皮細胞計數器)、Pentacam、IOL Master700、UBM等。

1.2.1手術方法術前3d使用抗菌藥物(左氧氟沙星qid)。需植入散光型人工晶狀體(Toric ICL，TICL)者在坐位裂隙燈下作軸向標記。術前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，手術在鹽酸丙美卡因表面麻醉下進行。常規在上方做2.8mm透明角膜隧道切口(盡量靠近角鞏膜緣)，以推助器將人工晶狀體緩慢推注入前房虹膜表面，前房注入醫用玻璃酸鈉凝膠，將ICL放入睫狀溝。根據TICL表面線標記旋轉晶狀體角度，使其與預設角膜表面標記重合。確認晶狀體位置后，生理鹽水置換出醫用玻璃酸鈉凝膠，水密角膜切口。所有患者均由同一位經驗豐富的手術醫師完成手術。術后常規應用甾體類藥物(妥布霉素地塞米松滴眼液qid，妥布霉素地塞米松眼膏qn)及抗菌藥物(左氧氟沙星qid)2wk。手術當天有4例6眼出現眼壓高，最高40mmHg,予切口放房水對癥治療后眼壓均在術后第1d降至正常，之后均未見眼壓再次升高，考慮與黏彈劑殘留有關，其余患者手術眼眼壓均未見異常。

1.2.2術后隨訪所有患者均于術后1wk，1mo，1a進行隨訪。觀察UCVA、BCVA、SE(綜合驗光儀)、眼壓、內皮細胞密度、拱高(ICL的后表面和透明晶狀體前表面頂點的垂直距離，Pentacam overview模式)、術后不良反應及并發癥。

評價指標：有效性是指術后UCVA與術前BCVA的比值。屈光手術的安全性是指術后BCVA與術前BCVA的比值。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS13.0進行統計分析。計量資料符合正態分布。重復測量數據(UCVA、BCVA、SE、眼壓、拱高)采用重復測量方差分析，不同時間點兩兩之間的比較采用LSD-t檢驗，UCVA與BCVA轉換為LogMAR視力進行統計學分析，配對資料(角膜內皮細胞密度)的比較采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1手術前后視力與等效球鏡變化術后UCVA與BCVA均較術前提高，且各時間點均較術前差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，術后1wk與術后1mo，1a UCVA比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1mo與術后1a UCVA比較，差異無統計學意義(P>0.05),術后各時間點BCVA兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1wk裸眼遠視力≥0.8，術后1mo后裸眼遠視力≥1.0，術后1mo后視力穩定。術后SE較術前降低，差異均具有統計學意義(P<0.01)，術后1wk平均SE接近0D，見表1。

時間UCVABCVASE(D)術前1.07±0.28-0.01±0.06-5.36±1.16術后1wk-0.01±0.06a-0.03±0.04a0.08±0.44a術后1mo-0.03±0.04a,c-0.03±0.04a0.22±0.38a術后1a-0.03±0.04a,c-0.03±0.04a0.13±0.27a F538.785.79665.62P<0.01<0.01<0.01

注：aP<0.05vs術前；cP<0.05vs術后1wk。

2.2術后1a手術安全性和有效性術后1a，手術安全指數為1.05±0.14，手術有效性為1.07±0.14。所有手術眼術后BCVA較術前均無丟失。

2.3手術前后眼壓比較術前、術后1wk，1mo，1a的眼壓分別為12.67±2.79、13.26±2.53、12.53±2.30、12.47±2.79mmHg，差異有統計學意義(F=3.75，P=0.03),但術后各時間點與術前眼壓相比差異均無統計學意義(P=0.12、0.68、0.46)。

2.4手術前后角膜內皮細胞密度比較術前角膜內皮細胞密度為2809.95±219.84個/mm2，術后1a為2781±215.79個/mm2，兩者相比差異無統計學意義(t=1.52,P=0.14)。

2.5術后各時間點拱高變化術后1wk，1mo，1a拱高分別為0.54±0.20、0.54±0.21、0.52±0.19mm，差異無統計學意義(F=1.98，P=0.16)。

2.6術后不良反應及并發癥術后有3例研究對象術后1wk隨訪時訴有輕微光暈，術后1mo時有所緩解，其余研究對象無訴不適。所有研究對象均未見白內障、青光眼、角膜內皮失代償等。術后滿意度為100%。

3討論

目前，屈光矯正手術分為角膜屈光手術和眼內屈光手術兩大類，前者均需損失部分角膜組織，使角膜變薄，矯正屈光不正范圍受角膜厚度限制，而后者具有保留角膜完整性，不受角膜厚度限制，矯正屈光不正范圍較大，可逆性等優點。ICL V4c于2015-01進入我國使用，其最大的特點是晶狀體的中心有一中心孔，直徑約360μm，可以使房水直接通過瞳孔區流入前房，既免除了術前激光虹膜打孔，又避免了瞳孔阻滯引起的高眼壓等問題。ICL V4c植入術是目前矯正高度近視首選的眼內屈光手術，也被越來越多低中度近視者所選擇。

既往研究[1-2]指出ICL植入術矯正近視具有較好的安全性及有效性。本研究中術后1a手術安全指數為1.05±0.14，有效性為1.07±0.14，所有手術眼術后BCVA較術前均無丟失，表明具有良好的安全性及有效性。陳海婷等[3]的研究也得到類似結果。此外，本研究中，所有手術眼術后UCVA與BCVA均較術前提高，差異均有顯著統計學意義(P<0.01)，術后1wk UCVA與術后1mo，1a比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1mo與術后1a UCVA差異無統計學意義(P>0.05),術后等效球鏡較術前降低，差異均有顯著統計學意義(P<0.05)，術后1wk裸眼遠視力≥0.8，平均等效球鏡接近0D，術后1mo裸眼遠視力≥1.0，表示中低度近視患者ICL V4c植入術后視力恢復快，術后1mo后裸眼遠視力穩定。李春燕等[4]的研究也表明ICL V4c能安全有效矯正低中度近視。

ICL植入術后，眼科醫師最為擔心的并發癥是白內障、青光眼及角膜內皮細胞的丟失。本研究中手術當天有4例6眼出現眼壓高，最高40mmHg,予切口放房水對癥治療后眼壓均在術后第1d降至正常，之后均未見眼壓再次升高，考慮與黏彈劑殘留有關，其余患者手術眼眼壓均未見異常。陳海婷等[3]的研究中也發現手術當天術眼眼壓升高的情況，同樣考慮黏彈劑殘留，該研究還發現術后2wk有1眼眼壓高，考慮與激素類藥物毒副作用有關,但之后1a內眼壓平穩，未見升高。本研究暫未發現后續眼壓升高情況。術后所有研究對象隨訪期間均未發生白內障，角膜內皮細胞密度無明顯變化。這與既往研究[1-3]結果一致。

研究表明[5-7]，ICL與晶狀體之間間隙過小是引起白內障的主要原因。間隙太小會造成晶狀體和ICL持續或間斷的機械摩擦，導致房水循環改變，影響晶狀體的營養代謝，導致晶狀體的混濁，產生白內障[8]。Fernandes等[6]的研究認為拱高<0.25mm容易引起白內障，>0.75mm容易引起青光眼。本研究中手術眼術后1wk，1mo，1a拱高分別為0.54±0.20、0.54±0.21、0.52±0.19mm，所有研究對象術后均保持良好的拱高，術后1a平均拱高均0.52mm，這也就避免了白內障、青光眼的發生。既往研究結果[1-3]也表明ICL植入術后能保持良好的拱高。

ICL V4c植入術后視力理想，但關于中央孔是否降低術后視覺質量，出現眩光、光暈等，一直存在爭議。本研究術后隨訪過程中，有3例研究對象術后1wk隨訪時訴有輕微光暈，術后1mo時有所緩解，其余研究對象無訴不適。術后滿意度為100%。這表明中低度近視患者植入ICL V4c舒適度高，滿意度高。陳珣等[2]研究結果提示ICL V4c植入術后不增加高階像差。

綜上所述，ICL V4c植入術是治療中低度近視安全而有效的方法。