外直肌截除術(shù)治療分開不足的臨床觀察

陳小虎，代寶珠，代 艷

0引言

分開不足是指后天發(fā)生的視遠(yuǎn)為恒定性或間歇性內(nèi)斜視且伴同側(cè)復(fù)視，而視近為正位或內(nèi)隱斜視、內(nèi)斜視度數(shù)小于視遠(yuǎn)、視近有雙眼單視的一類眼部疾病。Bielschowsky[1]早在近1個世紀(jì)前就闡述了其診斷標(biāo)準(zhǔn)，即視遠(yuǎn)出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視，而視近正位或能被融合所控制，單眼、雙眼運動均正常。von Noorden等[2]進(jìn)一步描述了分開不足的臨床特征即視遠(yuǎn)內(nèi)斜視度數(shù)大于視近、視遠(yuǎn)時呈間歇性或恒定性內(nèi)斜視伴復(fù)視、視近正位或內(nèi)隱斜視能被融合控制，不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的一種良性病變。盡管目前這種疾病文獻(xiàn)鮮有報道，但臨床上該病并不少見，近年來隨著人們生活方式的改變，用眼習(xí)慣的變化，用眼負(fù)荷增加，此病在臨床上越來越常見，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。為此，我們對2011-02/2017-10在我院就診的37例分開不足的連續(xù)性病例進(jìn)行了回顧性分析，旨在為臨床診斷及治療提供一定的幫助，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2011-02/2017-10在我院就診的37例分開不足的連續(xù)性病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀遠(yuǎn)距出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視，看近無復(fù)視；(2)遠(yuǎn)距為間歇性或恒定性內(nèi)斜視，近距表現(xiàn)為內(nèi)隱斜視；(3)遠(yuǎn)距斜視度大于近距斜視度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)專科檢查和頭顱MRI檢查確定為顱內(nèi)和全身疾病引起的眼外肌麻痹；(2)屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、周期性內(nèi)斜視、重癥肌無力；(3)既往有眼外傷史、弱視、眼部手術(shù)史。其中男17例，女20例，年齡14～48歲，中位數(shù)年齡27.5歲;屈光度(等效球鏡)為+1.00～-5.25(平均-2.54±1.67)D。包括正視眼8例，單純性遠(yuǎn)視1例，復(fù)性遠(yuǎn)視散光2例，單純性近視12例，復(fù)性近視散光14例，未發(fā)現(xiàn)有雙眼屈光參差，矯正后視力均達(dá)到1.0或以上。發(fā)病到手術(shù)的間隔時間為6～25(平均10.7±6.8)mo。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法所有病例均在睫狀肌麻痹后進(jìn)行屈光檢查。應(yīng)用1%阿托品眼用凝膠點眼，2次/d，連續(xù)用藥3d后由同一高年資視光師作視網(wǎng)膜檢影驗光。所有病例均行外直肌截除術(shù)。根據(jù)術(shù)前測得的遠(yuǎn)距斜視度設(shè)計外直肌的縮短量，斜視度在25△以下，行主斜眼的外直肌截除，斜視度在25△以上，行雙眼的外直肌截除。由于患者發(fā)病年齡偏大，術(shù)中配合度好，均選擇了局部浸潤麻醉。術(shù)中應(yīng)用三棱鏡+交替遮蓋測量斜視度數(shù)，將眼位過矯至外隱斜5△～10△。為了便于調(diào)整外直肌截除量，將外直肌斷端縫至外直肌肌止點前2mm，通過控制打結(jié)的松緊度來微調(diào)外直肌的截除量。其中34例行單眼外直肌截除術(shù)，3例行雙眼外直肌截除術(shù)。外直肌截除量4～8mm。

1.2.1斜視度檢查首先采用卡洞法判斷患者的主視眼。采用遮蓋去遮蓋法定性患者鏡下遠(yuǎn)距(注視5m)及近距(注視33cm)的眼位情況，在患者注視5m時遮蓋主視眼后，非主視眼均出現(xiàn)內(nèi)轉(zhuǎn)外運動，說明患者為顯性內(nèi)斜視。注視33cm時遮蓋主視眼，非主視眼均保持原位不動，表明患者無顯斜視，但去遮蓋后主視眼均出現(xiàn)自內(nèi)轉(zhuǎn)正運動，表明患者為內(nèi)隱斜視。然后用三棱鏡+交替遮蓋法，測量患者戴鏡下遠(yuǎn)距、近距的斜視度。測得患者遠(yuǎn)距內(nèi)斜視度為+15△～+28△(平均18.4△±5.7△)，近距內(nèi)斜視度為+5△～+16△(平均10.3△±3.6△)。遠(yuǎn)距近距斜視度差異值為8.1△±2.3△。同時進(jìn)行眼球運動檢查，未發(fā)現(xiàn)雙眼外直肌麻痹的證據(jù)。應(yīng)用同視機(jī)檢查患者9個診斷眼位，各眼位的斜視度無明顯差異。

1.2.2雙眼近立體視銳度檢查采用Titmus立體視覺圖檢查患者看近的立體視銳度。判斷標(biāo)準(zhǔn)為立體視銳度≤60"為中心立體視，80"～200"為黃斑立體視，400"～800"為周邊立體視，>800"為立體視盲。

1.2.3負(fù)向融合功能檢查在綜合驗光儀上應(yīng)用平滑聚散檢測法測量負(fù)向融合力，檢測方法見參考文獻(xiàn)[3]。其中遠(yuǎn)距負(fù)向融合力3△～9△(平均5.1△±1.8△)，近距負(fù)向融合力15△～24△(平均19.4△±3.2△)。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后1wk，1a隨訪患者的臨床癥狀、斜視度、遠(yuǎn)近斜視度差、雙眼視覺功能、負(fù)向融合力。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用單因素重復(fù)測量方差分析，比較不同時間點數(shù)據(jù)的差異，兩兩比較采用SNK-q檢驗。不同時間點的近立體視視銳度情況為重復(fù)測量的等級資料，采用頻數(shù)表示，使用Friedman檢驗，以P<0.05者即有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后遠(yuǎn)近距斜視度情況術(shù)后1wk, 所有患者復(fù)查時復(fù)視癥狀完全消失，術(shù)后1a無復(fù)視復(fù)發(fā)。手術(shù)前后遠(yuǎn)、近距斜視度及遠(yuǎn)近斜視度差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。患者遠(yuǎn)距斜視度術(shù)前與術(shù)后1wk，1a比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(q=8.975，P<0.01；q=9.726，P<0.01)，術(shù)后1wk與術(shù)后1a比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(q=4.187，P=0.016)。患者近距斜視度術(shù)前與術(shù)后1wk，1a比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(q=8.214，P<0.01；q=7.813，P<0.01)，術(shù)后1wk與術(shù)后1a比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.462，P=0.021)。患者遠(yuǎn)近距斜視度差術(shù)前與術(shù)后1wk、1a比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(q=5.692，P<0.01；q=5.852，P<0.01)，術(shù)后1wk與術(shù)后1a比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=0.735，P=0.104)，見表1。

2.2手術(shù)前后近立體視銳度情況經(jīng)Friedman檢驗，患者近立體視銳度在不同時點之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.149，P=0.042)，見表2。

2.3手術(shù)前后的負(fù)向融合力情況患者手術(shù)前后遠(yuǎn)距負(fù)向融合功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。遠(yuǎn)距負(fù)向融合力術(shù)前與術(shù)后1wk，1a比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=4.551，P=0.013；q=4.831，P=0.012)。術(shù)后1wk與術(shù)后1a比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=0.713，P=0.115)。患者手術(shù)前后近距負(fù)向融合力，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1aFP遠(yuǎn)距斜視度18.4△±5.7△-5.4△±1.5△-1.9△±1.2△31.523<0.01近距斜視度10.3△±3.6△-7.2△±1.6△-3.4△±1.4△15.124<0.01遠(yuǎn)近斜視度差8.1△±2.3△1.8△±0.6△1.5△±0.8△10.426<0.01

表2 手術(shù)前后近立體視銳度比較 例(%)

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1aFP遠(yuǎn)距負(fù)向融合功能5.1△±1.8△10.1△±3.3△11.2△±3.6△7.156<0.01近距負(fù)向融合功能19.4△±3.2△19.7△±4.1△20.2△±4.8△1.684>0.05

3討論

本組病例所有患者均具有看遠(yuǎn)出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視的臨床癥狀，遮蓋去遮蓋定性近距注視是表現(xiàn)為內(nèi)隱斜視，遠(yuǎn)距注視表現(xiàn)為顯性內(nèi)斜視。三棱鏡+遮蓋定量檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)距斜視度大于近距斜視度，同時同視機(jī)檢查患者的9個診斷眼位，測得各方位的斜視度都無臨床意義上的差異。以上臨床征象符合分開不足的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管此病已被報道了將近1個世紀(jì)，但目前對其病因仍存在一些爭議，爭論的焦點在于分開是主動性的過程或是一個被動性的過程。主張是主動性過程的學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)分開不足在側(cè)方注視雖然沒發(fā)現(xiàn)非共同性的表現(xiàn)，但在眼電圖檢查發(fā)現(xiàn)患者的外轉(zhuǎn)掃視運動速度較正常人顯著降低，說明外直肌功能仍存一定的損害。此外，分開麻痹患者的病變范圍廣泛，定位相當(dāng)棘手，而且病因種類繁多，包括特發(fā)性、帕金森、腦部微血管病或梗塞、白血病、肌無力等[5]。當(dāng)然也有學(xué)者堅持認(rèn)為分開是在雙眼眶內(nèi)組織彈性作用，加之集合放松的被動性過程。鑒于此，美國眼科學(xué)會[6]對分開不足分為原發(fā)孤立型和繼發(fā)型分開不足兩類，前者多發(fā)生于50歲以上成人，部分可以自愈；后者替代“分開麻痹”之稱，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，患者可有輕度的、臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)的外展神經(jīng)麻痹。本組病例發(fā)病年齡偏小，起病緩慢，追問病史大多具有長時間近距用眼的習(xí)慣。這些臨床表現(xiàn)不符合原發(fā)孤立型的特征，也與分開麻痹相鑒別。

基于本組病例歸類于分開不足的繼發(fā)型分開不足，患者存在輕度的外展神經(jīng)麻痹，引起外直肌功能的減弱。盡管在臨床檢查中我們并未發(fā)現(xiàn)上述改變，但在治療上我們?nèi)赃x擇了外直肌的截除術(shù)，以加強(qiáng)外直肌力量。同時也是考慮到臨床檢查遠(yuǎn)距斜視度明顯大于近距斜視度的緣由[7]。由于患者的發(fā)病年齡較小，正向融合力較好，術(shù)中將其過矯5～10PD，以減小術(shù)后欠矯或復(fù)發(fā)的幾率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后早期(術(shù)后1wk)復(fù)視癥狀完全消失，即便大多患者仍處于外隱斜的狀態(tài)。而通過術(shù)后1wk～1a的觀察，其外隱斜量在減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后后期眼位存在復(fù)發(fā)的傾向。術(shù)前患者的遠(yuǎn)近距斜視度差從8.1△±2.3△變成了術(shù)后1wk的1.8△±0.6△，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，得到了明顯的改善。術(shù)后1a遠(yuǎn)近距斜視度差值為1.5△±0.8△，與術(shù)后1wk比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明遠(yuǎn)近距斜視度差值術(shù)后比較穩(wěn)定。我們外直肌截除量較Yadav等[8]、Stager等[9]報道的偏大，可能與我們術(shù)中過矯有關(guān)。患者的遠(yuǎn)近距斜視度差改善效果與Repka等[10]報道的結(jié)果基本一致，他們采用單眼內(nèi)直肌后退+外直肌縮短的手術(shù)方法將術(shù)前遠(yuǎn)距與近距的內(nèi)斜視度數(shù)差值從9.7PD降至術(shù)后的-2.0PD。我們未選擇內(nèi)直肌減弱手術(shù)，主要是擔(dān)心術(shù)后集合能力降低等風(fēng)險會明顯提高[11]。另外，我們手術(shù)設(shè)計過矯為外隱斜，術(shù)中盡量減少對內(nèi)直肌的擾動，保持內(nèi)直肌肌力的原有優(yōu)勢，降低術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)展成顯性外斜視的可能性。術(shù)中將外直肌端縫合至外直肌原肌止點前2mm的淺層鞏膜上，便于通過結(jié)扎的松緊度來調(diào)節(jié)外直肌的截除量。本研究患者年齡較小，術(shù)中未做Clark等[12]報道的針對良性分開不足的松眼綜合征的手術(shù)方式，即將外直肌止點后10mm與上直肌邊緣使用5/0不可吸收縫線進(jìn)行聯(lián)結(jié)。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1wk的視近立體視功能較術(shù)前得到明顯的改善，與薛彩虹等[13]報道的存在較大差異，我們認(rèn)為可能的原因在于本組病例發(fā)病年齡相對較晚，病情較輕。其雙眼單視功能在發(fā)病前已得以正常發(fā)育，具有潛在的正常雙眼單視功能。即便術(shù)前遠(yuǎn)立體視功能遭受破壞，但近距仍能保持雙眼單視功能，術(shù)前檢查也發(fā)現(xiàn)大多患者存在一定程度上的近立體視功能。因此，經(jīng)手術(shù)矯正內(nèi)斜視后雙眼視功能恢復(fù)較好，也優(yōu)于任美玉等[14]報道的急性獲得性共同性內(nèi)斜視術(shù)后正常立體視的恢復(fù)時間。術(shù)后1a患者的立體視功能也較術(shù)后1wk有明顯的提高，表明隨著患者術(shù)后雙眼正位的建立與維持，其雙眼視功能可以得到持續(xù)的改善。所以堅持斜視矯正手術(shù)以遠(yuǎn)期正位為目標(biāo)是值得的。

術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者的遠(yuǎn)距負(fù)向融合力明顯降低，與薛彩虹等[13]報道的相似，但近距負(fù)向融合力未受明顯影響，與我們前期的研究基本一致[3]。近距負(fù)向融合力的完好存在，得以控制近距的內(nèi)隱斜不出現(xiàn)近距復(fù)視。術(shù)后1wk，在患者遠(yuǎn)距眼位得到矯正，復(fù)視消除，雙眼視覺功能得到改善的狀態(tài)下，其遠(yuǎn)距融合力較術(shù)前亦有明顯的好轉(zhuǎn)。

本研究通過回顧性病例分析了患者術(shù)后早期和遠(yuǎn)期的斜視度、立體視、雙眼知覺融合功能、雙眼負(fù)向融合力的變化情況，盡管取到了較滿意的結(jié)果，但尚需延長隨訪時間，以觀察這些指標(biāo)的進(jìn)一步變化情況。著重強(qiáng)調(diào)一下術(shù)前檢查一定要排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，以免誤診漏診。