外直肌截除術治療分開不足的臨床觀察

陳小虎，代寶珠，代 艷

0引言

分開不足是指后天發生的視遠為恒定性或間歇性內斜視且伴同側復視，而視近為正位或內隱斜視、內斜視度數小于視遠、視近有雙眼單視的一類眼部疾病。Bielschowsky[1]早在近1個世紀前就闡述了其診斷標準，即視遠出現同側復視，而視近正位或能被融合所控制，單眼、雙眼運動均正常。von Noorden等[2]進一步描述了分開不足的臨床特征即視遠內斜視度數大于視近、視遠時呈間歇性或恒定性內斜視伴復視、視近正位或內隱斜視能被融合控制，不伴中樞神經系統異常的一種良性病變。盡管目前這種疾病文獻鮮有報道，但臨床上該病并不少見，近年來隨著人們生活方式的改變，用眼習慣的變化，用眼負荷增加，此病在臨床上越來越常見，且發病年齡有年輕化的趨勢。為此，我們對2011-02/2017-10在我院就診的37例分開不足的連續性病例進行了回顧性分析，旨在為臨床診斷及治療提供一定的幫助，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2011-02/2017-10在我院就診的37例分開不足的連續性病例。納入標準：(1)臨床癥狀遠距出現同側復視，看近無復視；(2)遠距為間歇性或恒定性內斜視，近距表現為內隱斜視；(3)遠距斜視度大于近距斜視度。排除標準：(1)神經專科檢查和頭顱MRI檢查確定為顱內和全身疾病引起的眼外肌麻痹；(2)屈光調節性內斜視、周期性內斜視、重癥肌無力；(3)既往有眼外傷史、弱視、眼部手術史。其中男17例，女20例，年齡14～48歲，中位數年齡27.5歲;屈光度(等效球鏡)為+1.00～-5.25(平均-2.54±1.67)D。包括正視眼8例，單純性遠視1例，復性遠視散光2例，單純性近視12例，復性近視散光14例，未發現有雙眼屈光參差，矯正后視力均達到1.0或以上。發病到手術的間隔時間為6～25(平均10.7±6.8)mo。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，術前簽署手術知情同意書。

1.2方法所有病例均在睫狀肌麻痹后進行屈光檢查。應用1%阿托品眼用凝膠點眼，2次/d，連續用藥3d后由同一高年資視光師作視網膜檢影驗光。所有病例均行外直肌截除術。根據術前測得的遠距斜視度設計外直肌的縮短量，斜視度在25△以下，行主斜眼的外直肌截除，斜視度在25△以上，行雙眼的外直肌截除。由于患者發病年齡偏大，術中配合度好，均選擇了局部浸潤麻醉。術中應用三棱鏡+交替遮蓋測量斜視度數，將眼位過矯至外隱斜5△～10△。為了便于調整外直肌截除量，將外直肌斷端縫至外直肌肌止點前2mm，通過控制打結的松緊度來微調外直肌的截除量。其中34例行單眼外直肌截除術，3例行雙眼外直肌截除術。外直肌截除量4～8mm。

1.2.1斜視度檢查首先采用卡洞法判斷患者的主視眼。采用遮蓋去遮蓋法定性患者鏡下遠距(注視5m)及近距(注視33cm)的眼位情況，在患者注視5m時遮蓋主視眼后，非主視眼均出現內轉外運動，說明患者為顯性內斜視。注視33cm時遮蓋主視眼，非主視眼均保持原位不動，表明患者無顯斜視，但去遮蓋后主視眼均出現自內轉正運動，表明患者為內隱斜視。然后用三棱鏡+交替遮蓋法，測量患者戴鏡下遠距、近距的斜視度。測得患者遠距內斜視度為+15△～+28△(平均18.4△±5.7△)，近距內斜視度為+5△～+16△(平均10.3△±3.6△)。遠距近距斜視度差異值為8.1△±2.3△。同時進行眼球運動檢查，未發現雙眼外直肌麻痹的證據。應用同視機檢查患者9個診斷眼位，各眼位的斜視度無明顯差異。

1.2.2雙眼近立體視銳度檢查采用Titmus立體視覺圖檢查患者看近的立體視銳度。判斷標準為立體視銳度≤60"為中心立體視，80"～200"為黃斑立體視，400"～800"為周邊立體視，>800"為立體視盲。

1.2.3負向融合功能檢查在綜合驗光儀上應用平滑聚散檢測法測量負向融合力，檢測方法見參考文獻[3]。其中遠距負向融合力3△～9△(平均5.1△±1.8△)，近距負向融合力15△～24△(平均19.4△±3.2△)。

1.2.4觀察指標術后1wk，1a隨訪患者的臨床癥狀、斜視度、遠近斜視度差、雙眼視覺功能、負向融合力。

統計學分析：使用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示， 采用單因素重復測量方差分析，比較不同時間點數據的差異，兩兩比較采用SNK-q檢驗。不同時間點的近立體視視銳度情況為重復測量的等級資料，采用頻數表示，使用Friedman檢驗，以P<0.05者即有統計學意義。

2結果

2.1手術前后遠近距斜視度情況術后1wk, 所有患者復查時復視癥狀完全消失，術后1a無復視復發。手術前后遠、近距斜視度及遠近斜視度差比較差異有統計學意義(均P<0.01)。患者遠距斜視度術前與術后1wk，1a比較差異具有統計學意義(q=8.975，P<0.01；q=9.726，P<0.01)，術后1wk與術后1a比較，差異具有統計學意義(q=4.187，P=0.016)。患者近距斜視度術前與術后1wk，1a比較差異具有統計學意義(q=8.214，P<0.01；q=7.813，P<0.01)，術后1wk與術后1a比較，差異具有統計學意義(q=3.462，P=0.021)。患者遠近距斜視度差術前與術后1wk、1a比較差異具有統計學意義(q=5.692，P<0.01；q=5.852，P<0.01)，術后1wk與術后1a比較，差異無統計學意義(q=0.735，P=0.104)，見表1。

2.2手術前后近立體視銳度情況經Friedman檢驗，患者近立體視銳度在不同時點之間的差異有統計學意義(χ2=4.149，P=0.042)，見表2。

2.3手術前后的負向融合力情況患者手術前后遠距負向融合功能比較差異有統計學意義(P<0.01)。遠距負向融合力術前與術后1wk，1a比較，差異有統計學意義(q=4.551，P=0.013；q=4.831，P=0.012)。術后1wk與術后1a比較差異無統計學意義(q=0.713，P=0.115)。患者手術前后近距負向融合力，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

指標術前術后1wk術后1aFP遠距斜視度18.4△±5.7△-5.4△±1.5△-1.9△±1.2△31.523<0.01近距斜視度10.3△±3.6△-7.2△±1.6△-3.4△±1.4△15.124<0.01遠近斜視度差8.1△±2.3△1.8△±0.6△1.5△±0.8△10.426<0.01

表2 手術前后近立體視銳度比較 例(%)

指標術前術后1wk術后1aFP遠距負向融合功能5.1△±1.8△10.1△±3.3△11.2△±3.6△7.156<0.01近距負向融合功能19.4△±3.2△19.7△±4.1△20.2△±4.8△1.684>0.05

3討論

本組病例所有患者均具有看遠出現同側復視的臨床癥狀，遮蓋去遮蓋定性近距注視是表現為內隱斜視，遠距注視表現為顯性內斜視。三棱鏡+遮蓋定量檢查發現遠距斜視度大于近距斜視度，同時同視機檢查患者的9個診斷眼位，測得各方位的斜視度都無臨床意義上的差異。以上臨床征象符合分開不足的臨床診斷標準。盡管此病已被報道了將近1個世紀，但目前對其病因仍存在一些爭議，爭論的焦點在于分開是主動性的過程或是一個被動性的過程。主張是主動性過程的學者[4]發現分開不足在側方注視雖然沒發現非共同性的表現，但在眼電圖檢查發現患者的外轉掃視運動速度較正常人顯著降低，說明外直肌功能仍存一定的損害。此外，分開麻痹患者的病變范圍廣泛，定位相當棘手，而且病因種類繁多，包括特發性、帕金森、腦部微血管病或梗塞、白血病、肌無力等[5]。當然也有學者堅持認為分開是在雙眼眶內組織彈性作用，加之集合放松的被動性過程。鑒于此，美國眼科學會[6]對分開不足分為原發孤立型和繼發型分開不足兩類，前者多發生于50歲以上成人，部分可以自愈；后者替代“分開麻痹”之稱，是中樞神經系統疾病所致，患者可有輕度的、臨床檢查難以發現的外展神經麻痹。本組病例發病年齡偏小，起病緩慢，追問病史大多具有長時間近距用眼的習慣。這些臨床表現不符合原發孤立型的特征，也與分開麻痹相鑒別。

基于本組病例歸類于分開不足的繼發型分開不足，患者存在輕度的外展神經麻痹，引起外直肌功能的減弱。盡管在臨床檢查中我們并未發現上述改變，但在治療上我們仍選擇了外直肌的截除術，以加強外直肌力量。同時也是考慮到臨床檢查遠距斜視度明顯大于近距斜視度的緣由[7]。由于患者的發病年齡較小，正向融合力較好，術中將其過矯5～10PD，以減小術后欠矯或復發的幾率。結果發現所有患者術后早期(術后1wk)復視癥狀完全消失，即便大多患者仍處于外隱斜的狀態。而通過術后1wk～1a的觀察，其外隱斜量在減小，差異具有統計學意義。術后后期眼位存在復發的傾向。術前患者的遠近距斜視度差從8.1△±2.3△變成了術后1wk的1.8△±0.6△，差異具有統計學意義，得到了明顯的改善。術后1a遠近距斜視度差值為1.5△±0.8△，與術后1wk比較差異無統計學意義，表明遠近距斜視度差值術后比較穩定。我們外直肌截除量較Yadav等[8]、Stager等[9]報道的偏大，可能與我們術中過矯有關。患者的遠近距斜視度差改善效果與Repka等[10]報道的結果基本一致，他們采用單眼內直肌后退+外直肌縮短的手術方法將術前遠距與近距的內斜視度數差值從9.7PD降至術后的-2.0PD。我們未選擇內直肌減弱手術，主要是擔心術后集合能力降低等風險會明顯提高[11]。另外，我們手術設計過矯為外隱斜，術中盡量減少對內直肌的擾動，保持內直肌肌力的原有優勢，降低術后遠期發展成顯性外斜視的可能性。術中將外直肌端縫合至外直肌原肌止點前2mm的淺層鞏膜上，便于通過結扎的松緊度來調節外直肌的截除量。本研究患者年齡較小，術中未做Clark等[12]報道的針對良性分開不足的松眼綜合征的手術方式，即將外直肌止點后10mm與上直肌邊緣使用5/0不可吸收縫線進行聯結。

我們觀察發現，患者術后1wk的視近立體視功能較術前得到明顯的改善，與薛彩虹等[13]報道的存在較大差異，我們認為可能的原因在于本組病例發病年齡相對較晚，病情較輕。其雙眼單視功能在發病前已得以正常發育，具有潛在的正常雙眼單視功能。即便術前遠立體視功能遭受破壞，但近距仍能保持雙眼單視功能，術前檢查也發現大多患者存在一定程度上的近立體視功能。因此，經手術矯正內斜視后雙眼視功能恢復較好，也優于任美玉等[14]報道的急性獲得性共同性內斜視術后正常立體視的恢復時間。術后1a患者的立體視功能也較術后1wk有明顯的提高，表明隨著患者術后雙眼正位的建立與維持，其雙眼視功能可以得到持續的改善。所以堅持斜視矯正手術以遠期正位為目標是值得的。

術前檢查發現患者的遠距負向融合力明顯降低，與薛彩虹等[13]報道的相似，但近距負向融合力未受明顯影響，與我們前期的研究基本一致[3]。近距負向融合力的完好存在，得以控制近距的內隱斜不出現近距復視。術后1wk，在患者遠距眼位得到矯正，復視消除，雙眼視覺功能得到改善的狀態下，其遠距融合力較術前亦有明顯的好轉。

本研究通過回顧性病例分析了患者術后早期和遠期的斜視度、立體視、雙眼知覺融合功能、雙眼負向融合力的變化情況，盡管取到了較滿意的結果，但尚需延長隨訪時間，以觀察這些指標的進一步變化情況。著重強調一下術前檢查一定要排除中樞神經系統的病變，以免誤診漏診。