急診尿激酶溶栓與PCI治療老年急性心肌梗死臨床對比分析

張京京 高揚 王成福

(遼寧省人民醫院心內科，遼寧 沈陽 110016)

急性心肌梗死為老年群體中常見心血管急癥，具有較高的致殘及死亡率。由于老年患者生理變化、特殊病理、合并癥、拖延不治、治療條件等因素，致使溶栓治療的危險性較高。故選取有效的治療方式以改善患者左心室功能，減少心衰、惡性心律失常等不良事件尤為重要[1-2]?；诖耍狙芯繉ξ以?7例老年急性心肌梗死患者采用PCI治療，旨在探討該治療方式的應用價值。具示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7月至2017年8月在我院治療的70例老年急性心肌梗死患者，患者及家屬均知情且自愿參與本研究，本研究已通過我院倫理委員會審核。將所有患者隨機分為2組，每組各35例。觀察組中男20例，女15例；年齡61～82歲，平均年齡(71.52±3.19)歲。對照組中男21例，女14例；年齡61～83歲，平均年齡(72.05±2.14)歲。統計學比較2組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2入選標準 (1)納入標準：①年齡>60周歲者；②胸痛持續時間>30 min者；③經心電圖檢查顯示相鄰2個或2個以上導聯ST段抬高；④胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV者。(2)排除標準：①合并腦血管疾病者；②存在PCI術、溶栓藥物禁忌癥者；③纖溶或凝血功能障礙者者；④重度臟器功能障礙者；⑤活動性消化潰瘍者。

1.3方法 兩組患者入院后，根據其病情給予控糖、降壓、吸氧等治療。對照組采用尿激酶溶栓治療，急診需為患者靜脈滴注150萬IU尿激酶(天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020484)，于30 min內滴注完畢。觀察組采用PCI治療，術前嚼服300 mg拜阿司匹林(臨汾寶珠制藥有限公司，國藥準字H14023070)、300 mg氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542)，經冠狀動脈造影后，結合心電圖及造影結果行PCI術，對梗死相關動脈>70%的患者給予支架植入術，術后4～6 h測試全血活化凝固時間，時間≥150 s者需拔除鞘管，同時局部加壓包扎，隨后皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190)，0.4 mL/次，2次/d；口服波立維(Sanofi Winthrop Industrie，注冊證號：H20130296)，75 mg/次，1次/d；口服拜阿司匹林，首劑為300 mg/次，1次/d，3 d后減至100 mg/d。兩組均連續治療3個月，可根據患者實際情況給予血管緊張素轉換酶抑制劑(依那普利、厄貝沙坦)、他汀類(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、β-受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片)、硝酸酯類(單硝酸異山梨酯)、血小板聚集抑制藥(拜阿司匹林、泰嘉、波立維)等藥物治療。

1.4評價指標 ①治療前及治療3個月后，采用超聲心動圖及左室造影法檢測兩組左心室射血分數(LVEF)與左心室舒張末期內徑(LVEDD)。②治療期間，記錄兩組不良事件發生例數，包括再發心絞痛、再梗死、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、死亡。③治療3個月后，參照心肌梗死多維度量表(MIDAS)[3]評估兩組生活質量，共包含35個項目，7個亞量表，分別為軀體活動、情緒反應、安全性、依賴性、擔心用藥、飲食、藥物不良反應，采用五級評分制，共計140分，分值越高則患者的生活質量越差。④對照組梗死相關動脈是否再通評判標準[4]：體表心電圖顯示最高ST段抬高導聯于2 h內ST段回落≥50%，經冠狀動脈造影顯示其梗死相關動脈血流TIMI分級達至Ⅲ級；觀察組是否再通評判標準[5]：梗死相關動脈血流TIMI分級達至Ⅲ級，且殘余狹窄<20%。

2 結 果

2.1心功能指標 治療前，兩組LVEF、LVEDD水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組LVEF水平均高于對照組，LVEDD水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心功能指標對比

2.2不良事件 觀察組不良事件總發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良事件發生對比n(%)

2.3MIDAS評分 經治療，觀察組MIDAS評分為(70.41±3.92)分，明顯低于對照組(80.37±3.37)分，差異有統計學意義(t=11.399，P=0.000)。

2.4梗死相關動脈再通情況 經治療，對照組27例病變血管再通，再通率為77.14%(27/35)，觀察組33例病變血管再通，再通率為94.29%(33/35)，組間相比，差異有統計學意義(χ2=4.200 0，P=0.040)。

3 討 論

溶栓治療可促使患者梗死相關動脈再通，降低病死率，但有研究表明，部分基層患者存在缺乏疾病知識、住址偏遠、經濟狀況不佳、家屬態度保守等原因，導致延誤就醫時間，進而錯過治療最佳時機，致使生活質量急劇下降[6-7]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組LVEF水平高于對照組，LVEDD水平、MIDAS評分均低于對照組，梗死相關動脈再通率高于對照組，但兩組不良事件總發生率無明顯差異，說明PCI治療具有改善心功能，促使梗死相關動脈再通的作用。及時開通梗死相關血管，挽救患者瀕死心肌細胞，促使梗死冠脈再通，控制梗死面積擴大，減小心肌缺血范圍，并迅速恢復灌注，以最大限度的改善患者心臟功能以及預后效果為臨床治療該疾病的關鍵所在[8]。目前，部分老年患者受地區偏遠、基層院條件差等因素影響，選擇拖延不治或服用藥物治療，其中，尿激酶溶栓為治療老年急性心肌梗死的主要方法之一，可直接作用于患者體內內源性纖維蛋白溶解系統中，利于激活纖溶酶原，分解纖維蛋白堆積物，促使前凝血因子、纖維蛋白原、纖維蛋白凝塊降解，進而加快血栓溶解速度，具有方便、經濟、簡單易行等特征[9]。但該藥物為非特異性纖溶酶原激活劑，面對纖維蛋白原時并不具備選擇性，溶栓后部分患者會出現不同程度的殘余狹窄現象，使得溶栓效率存在一定差異。同時，多數老年患者存在溶栓禁忌癥，尤其對于并發癥較多的患者，易增加出血風險以及再梗死、心絞痛等心血管不良事件，存在一定限制性。

此外，PCI在改善患者預后方面具有明顯優勢，且嚴重心力衰竭、惡性心律失常等不良事件的發生率較低。該治療方式可充分、有效、直觀的疏通患者梗死動脈，利于挽救瀕死心肌細胞，促使心肌組織再次灌輸，可有效保護患者心臟功能，促使血運重建。相關研究表明，TIMI Ⅲ級血流為決定急性心肌梗死患者左室功能恢復及存活的重要因素[10]。由于該疾病患者血液通常處于高凝狀態，PCI手術過程中常因血小板聚集導致血栓形成，故術后服用拜阿司匹林、波立維可有效抑制血小板聚集，恢復冠狀動脈血流，控制并減少血栓形成，進而改善患者預后效果[11]。盡管PCI介入治療在改善患者心功能方面具有較大優勢，但仍受偏遠地區、基層醫院無條件等因素的限制，而有研究證實，若在使用尿激酶溶栓前后推注肝素，可有效提高溶栓成功率，故尿激酶溶栓聯合肝素治療可作為無條件進行PCI介入術時的有益補充[12]。

綜上所述，對老年急性心肌梗死患者采用PCI治療，可有效改善其心功能指標，利于其梗死相關動脈再通，進而改善其生活質量，且不良事件較少。