腎氧飽和度監測在嬰兒深低溫停循環手術中的應用分析

姚翠翠 邢大軍 謝越濤 馬星鋼 王常娥

(深圳市兒童醫院，廣東 深圳 518038)

應用近紅外線分光儀(near infrared spectroscopy，NIRS)監測腎氧飽和度(renal regional oxygenation saturation，RrSO2)是一項全新的器官水平的生命體征監測，可以反映腎臟的氧供需關系[1-2]。本研究將RrSO2監測應用于嬰兒DHCA心臟手術中，旨在探討RrSO2的變化與年齡及術后腎功能改變的關系。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年11月至2017年12月在我院擇期于深低溫停循環下行心臟手術的患兒30例，ASA Ⅲ～Ⅳ級，NYHA Ⅲ～Ⅳ級，男20 例，女10例，年齡3 d—8月，體重 1.9～ 8.8 kg。所有患兒均診斷有主動脈弓縮窄(導管前型)，其中合并室間隔缺損21例、房間隔缺損3例、動脈導管未閉20例，不同程度合并肺部炎癥。術前腎功能均在正常范圍。根據年齡分為新生兒組(年齡≦28 d，n=15)和嬰兒組(年齡28 d—12個月，n=15)。

1.2方法 麻醉方式采用靜吸復合+氣管插管全身麻醉。以6%七氟烷吸入誘導，之后給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg后行氣管插管。氣管插管術后連接麻醉機控制呼吸，新鮮氣體流量2 L/min，RR30～35次/分，I：E=1：2，VT 8～10 mL/kg，吸入氧濃度70%，麻醉維持吸入1～1.2 MAC七氟烷，同時持續靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1至術畢。建立體外循環后，先在淺中溫下矯治心內畸形，中心溫達到深低溫(鼻咽溫及直腸溫達18～20 ℃)時停循環，并在患兒頭部放置冰袋，背部置循環水變溫毯。根據手術進程追加舒芬太尼及順式阿曲庫銨。復溫后維持血流動力學穩定。術畢帶氣管導管回心外ICU。術中監測：患兒入室后連接GE Healthcare Finland Oy監測儀，常規監測ECG、NBP、HR、SpO2，麻醉后行右上肢動脈穿刺置管并連續監測有創動脈壓，右側頸內靜脈穿刺置雙腔中心靜脈導管，連續監測中心靜脈壓并用于輸液及用藥。NIRS方法：首先采用便攜式超聲機(索諾聲 M-Turbo)確定患兒腎臟位置，找出相應體表定位(T10-L2)，酒精消毒去脂后，將NIRS(重慶名希MNIR-P100)雙探頭之一固定于患兒右側腎臟體表定位處，另一探頭固定于患兒右前額。麻醉誘導后病人體溫正常、血流動力學穩定時測定基礎RrSO2及CrSO2(T0)。術中持續監測RrSO2及CrSO2，分別于體外循環前(T1)、停循環前的低溫體外循環(T2)、深低溫停循環中(T3)、停循環結束3 min(T4)、體外循環結束后(T5)等各個時間點記錄患兒MAP(平均動脈壓)、RrSO2、CrSO2、SpO2。記錄停循環前和停循環結束后PO2、PCO2與血乳酸值。術后腎功能評估：根據KDIGO(全球腎臟病預后組織)制定的AKI(急性腎損傷)標準進行評估。即：(1)在48 h內Scr升高≥26.5 μmmol/L；(2)在7 d之內Scr升高超過基礎值的1.5倍及以上；(3)尿量減少(<0.5 mL/kg/h)且持續時間在6 h以上。

2 結 果

2.1治療結果 所有患兒均未發生術后急性腎損傷，且均好轉出院。

2.2新生兒及嬰兒兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、麻醉時間、手術時間、體外循環(CPB)時間等無差異；深低溫停循環(DHCA)時間新生兒組>嬰兒組，兩組之間差異有統計學意義(t=2.769，P=0.01)；所有患兒DHCA時間22～67 min，其中僅新生兒組中1例患兒DHCA時間>60 min。見表1。

表1 新生兒及嬰兒兩組患兒一般情況比較

2.3新生兒及嬰兒兩組間患兒術中各時點RrSO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 新生兒及嬰兒兩組間術中各時點RrSO2比較

2.4新生兒及嬰兒兩組內不同時點間RrSO2比較 與T0、T1相比，兩組患兒RrSO2均表現為T2、T4時明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而T3時明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患兒RrSO2在T3時均明顯低于T2、T4、T5時，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組內不同時點間RrSO2比較

新生兒組內：T0與T2、T3、T4比較，差異有統計學意義(t=-8.933、15.13、-13.267，P=0.004、0.000、0.008);T1與T2、T3、T4比較，差異有統計學意義(t=-9.33、14.733、-13.667，P=0.013、0.001、0.014)；T3與T2、T4、T5比較差異有統計學意義(t=-24.067、-28.4、-16.8，P=0.000、0.000、0.001)。嬰兒組內：T0與T2、T3、T4比較，差異有統計學意義(t=-7.6、15.047、-9.233，P=0.000、0.000、0.01);T1與T2、T3、T4比較，差異有統計學意義(t=-7.733、14.913、-9.367，P=0.005、0.000、0.002)；T3與T2、T4、T5比較差異有統計學意義(t=-22.647、-24.28、-17.847，P=0.000、0.000、0.000)。

2.5RrSO2與CrSO2、SpO2、MAP的相關性比較 RrSO2與CrSO2和MAP呈正相關(r=0.479、0.333，P=0.000)；而與SpO2相關不良(r=0.086，P=0.295)。

2.6停循環前和停循環后PO2、PCO2及血乳酸值比較，差異無明顯統計學意義(t=-0.668、0.809、-1.025，P=0.51、0.425、0.314)。見表4。

表4 停循環前、后PO2、PCO2及血乳酸值比較

3 討 論

近紅外線分光儀(near infrared spectroscopy，NIRS)為可攜帶的，非侵入性的監護儀。臨床上常用其監測腦組織對氧的利用率及心臟手術中與腦氧供相關的神經損傷。目前，對腎氧飽和度(renal regional oxygenation saturation，RrSO2)的研究尚處于初始階段。

RrSO2監測可能更早的預見潛在的缺血風險及并發癥。學者等對腎移植患者術后連續3天監測發現RrSO2與血清肌酐和腎小球濾過率呈強相關，可反映移植腎的功能和灌注情況。低RrSO2及RrSO2下降可作為腎損傷的預測指標[6-10]，尤其是RrSO2值下降超過基礎值的21%[10]或長時間低于50%時，應引起臨床醫師的重視。盡管本研究中兩組患兒DHCA過程中均有RrSO2下降超過基礎值的21%或RrSO2值低于50%的情況，但所有患兒DHCA時間短為22～67 min，其中僅新生兒組中1例患兒DHCA時間>60 min；且停循環前、后PO2、PCO2與血乳酸值無明顯差異，術后未發現有患兒出現急性腎損傷，表明盡量控制及縮短DHCA和低RrSO2的時間可有效避免術后急性腎損傷的發生。新生兒及嬰兒兩組間患兒術中各時點RrSO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。表明DHCA下心臟手術中RrSO2并未隨病人的年齡不同而變化。兩組內不同時點間RrSO2比較發現，體外循環前(T1)RrSO2與基礎值(T0)比較無明顯差異(P>0.05)；而在停循環前的低溫體外循環(T2)和停循環結束3 min(T4)時RrSO2明顯升高；在深低溫停循環(T3)過程中RrSO2逐漸降低，且達到最低值；在體外循環結束后(T5)又明顯增高。其主要變化原因可能為：(1)本研究中的所有心臟手術患兒均診斷為主動脈縮窄，部分患兒合并有房室間隔缺損及動脈導管未閉等，存在不同程度的分流及靜脈血摻雜，在體外循環建立后則無靜脈血摻雜，故T2、T4時RrSO2較T0、T1時明顯升高；(2)在深低溫停循環期間，RrSO2隨停循環時間的延長逐漸降低至最低值，可能由于腎血流停止，腎灌注明顯下降，即使在深低溫條件下，腎臟仍有少量氧耗產生，故RrSO2呈現逐漸下降趨勢；(3)由于心臟畸形得以矯治，故CPB結束后腎臟灌注恢復，且無靜脈血摻雜，故T5時RrSO2明顯升高。此外，本研究發現RrSO2與CrSO2呈正相關(r=0.479，P=0.000)其可能原因為腎臟和大腦一樣存在自身調節功能，即在無神經體液等因素影響的情況下，動脈血壓在一定范圍(80～150 mmhg)內波動時腎臟的血流量保持相對穩定，故其曲線變化趨勢與CrSO2存在一定相似性。

綜上所述，RrSO2作為一種新型、可反映腎功能及腎灌注情況的監測手段，可應用于嬰兒深低溫停循環心臟手術中。術中RrSO2的變化不受年齡影響，盡量控制和縮短DHCA和低RrSO2的時間可有效避免術后急性腎損傷的發生。