慢性阻塞性肺疾病患者預防肺栓塞的護理進展

李小蘭

廣西壯族自治區民族醫院，廣西 南寧 530001

急性肺栓塞作為內源性、外源性臨床及病理生理綜合征，是由肺動脈阻塞、肺循環障礙等因素引起[1]，和長期臥床、高齡及腫瘤、外科手術等因素存在相關性。而慢性阻塞性肺疾病患者若處于急性加重期，則會在臥床、低氧血癥及心房顫動等條件下，出現血液高凝狀態，特別是在長期臥床、反復發作因素下，多面臨下肢靜脈栓塞風險，誘發栓子脫落，繼而表現為肺栓塞[2,3]。即做好慢性阻塞性肺疾病患者肺栓塞預防、護理工作尤為必要，綜述如下。

1 慢性阻塞性肺疾病誘發肺栓塞的影響因素

1.1 靜脈血瘀滯 下肢靜脈回流往往是由靜脈瓣功能、胸腔內負壓、骨骼肌收縮等功能決定的。常規情況下，靜脈血流可有效稀釋、清除活化凝血因子，若血流出現瘀滯、流速緩慢的現象，則必將會引起凝血酶堆積，降低纖維蛋白活性，繼而誘發局部血栓[4]。再者，慢性阻塞性肺疾病患者多集中在老年群體，且在活動受限的前提下，長期臥床，特別是在心功能不健全患者中，逐步表現為血流瘀滯、流速緩慢等現象，提高血栓發病風險[5,6]。

1.2 血液高凝 還可稱為血栓前狀態，是引起動靜脈血栓的潛在危險、病理表現，也可稱之為血栓栓塞性疾病亞臨床狀態[7,8]。即是因諸多因素制約導致的止血、抗凝和凝血、纖溶功能紊亂等狀況，繼而表現為血液凝結速率增高的狀態。常規情況下，慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者，均是由感染導致的，且逐步表現為低氧血癥、二氧化碳潴留。同時，在長期吸煙患者中，煙草內部成分，可對前列環素釋放、內皮細胞合成予以抑制。但前列腺環素既可阻斷血小板堆積，還可預防血栓素A2合成，增加血小板計數，提高血液黏稠度[9,10]。

1.3 靜脈內皮損傷 對于慢性阻塞性肺疾病患者來講，在低氧、損傷和炎癥等因素作用下，使肺血管結構及功能出現改變，即肺動脈內膜損傷[11]。以急性發作期死亡患者為例，89.9%以上的患者均表現為肺動脈、肺小動脈原位血栓，且在反復住院、靜脈穿刺和抗生素給藥的前提下，使肺栓塞發病率顯著提高。另外，長期臥床、腿部長期下垂、感染性心內膜炎、肥胖及妊娠等群體，也是誘發肺栓塞的關鍵[12,13]。

2 慢性阻塞性肺疾病預防肺栓塞的護理措施

2.1 健康教育 針對患者肺栓塞重視度、知曉率，施行有效的健康教育。包括肺栓塞致病誘因、危險因素、癥狀及體征表現、危害等，使之可在增強患者認知度的同時，一旦表現為胸悶胸痛、頭暈憋氣、呼吸困難等表現，可立即和醫護人員取得聯系，盡早診治。除此之外，還應糾正患者錯誤生活習慣及生活方式，特別為戒煙酒[14,15]。

2.2 識別高危群體 對于慢性阻塞性肺疾病患者，早期靜脈血栓預防措施，可有效降低肺栓塞風險。若患者存在如下危險因素，則可將其認定為肺栓塞高危群體，即處于急性加重期；年齡在75歲以上；肥胖；存在靜脈血栓史、近期手術史及惡性腫瘤史；表現為下肢靜脈曲張；臥床時間在7 d以上。作為和患者直接接觸的護理人員，應充分核查患者是否存在上述危險因素，再施以針對性預防，常見抬高下肢、早期下床活動、正確呼吸及咳嗽等[16,17]。

2.3 運動干預 依據病情進展、患者軀體狀況，施行主被動運動鍛煉。以長期臥床患者為例，除基本翻身外，還應鼓勵患者做好下肢伸屈、跖屈、背屈等運動，定期按摩腓腸肌、比目魚肌[18]。原因為：腿部肌肉相對較多，且在腓腸肌及比目魚肌處含有各類靜脈竇，靜脈血液往往是以肌肉泵協同作用保持正常循環。若患者表現為下肢深靜脈血栓，1-2周內為不穩定期，常面臨栓子脫落風險，應杜絕下肢按摩及運動等行為，即制動1-2周，必要時可采取間歇充氣壓力裝置、足部血管脈沖刺激技術和國際梯度彈力襪等。

2.4 飲食干預 糾正患者錯誤飲食習慣，倡導低鹽低脂、易消化、高纖維等飲食原則，時刻保證大便暢通，預防便秘。研究證實，乙狀結腸宿便和血栓間呈現正相關，特殊時可借助瀉劑的使用，預防便秘帶來的負壓增高表現，繼而導致靜脈回流障礙。除此之外，指導患者增加飲水量，約為2,000-2,500 mL/日，既可預防血液粘稠，還可提高血流速度，但若表現為肺心病，飲水量應在1,500 mL以內，否則會誘發心衰。

2.5 用藥干預 于阿司匹林、肝素等溶栓藥使用期間，應最大限度上預防侵入性注射操作。若為下肢深靜脈血栓患者，注射部位應為患肢，即藥物可在直接作用病變組織的前提下，增強局部血藥濃度，達到短期作用的效果。而在腹部低分子肝素皮下注射期間，應為臍部兩側交替注射，預防注射次數的混亂。同時，注射后還應對注射點予以按壓，時間可控制在3 min-5 min，預防出血；治療期間禁止剔牙和挖鼻，飲食應細軟，禁食多渣、辛辣和堅硬類食物，精準評估患者血尿常規、凝血酶原時間、大便潛血試驗，還應檢查皮膚組織、消化道及顱內是否表現為出血傾向。

2.6 靜脈保護 在慢性阻塞性肺疾病患者輸液、注射等治療期間，應保證一次穿刺成功率，若為強刺激性藥物，可倡導中心靜脈輸液，且在輸液前后借助生理鹽水，完成沖管操作，減輕藥物對血管的損傷程度。同時，和上肢靜脈血栓相比，下肢靜脈血栓發生率約為前者3倍，于靜脈穿刺應最大限度上預防下肢穿刺，降低靜脈損傷。

2.7 物理預防 若要更好預防慢性阻塞性肺疾病患者肺栓塞風險，則可在精準把控高危群體的前提下，預防下肢深靜脈血栓。常見物理預防措施為足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及抗栓彈力襪等。以間歇充氣加壓裝置為例，可逐步提高靜脈回流速度，但不適用于心力衰竭患者。

3 展望

綜上，慢性阻塞性肺病是誘發肺栓塞的影響因素，但也不容忽視護理、預防不到位帶來的影響。護理人員作為慢性阻塞性肺病患者第一責任人，做好肺栓塞預防尤為必要。即應全方位掌握肺栓塞致病誘因、高危因素，若患者表現為呼吸困難、頭暈憋氣、胸痛胸悶等表現時，應警惕是否為肺栓塞，再借助健康教育方案，明確肺栓塞預防、護理的必要性，以此降低肺栓塞發病率及死亡率。