某三甲專科醫院不良事件管理現狀及對策分析

□ 莫陶欣 MO Tao-xin 王丹 WANG Dan 陳牧子 CHEN Mu-zi 薛冬 XUE Dong*

從錯誤中學習是保證患者安全的第一步，主動報告醫療安全(不良)事件(簡稱“不良事件”)，可以及時發現問題，避免醫療糾紛的發生，有利于醫院進行醫療質量缺陷管理，完善工作流程，促進醫療質量持續改進。《三級腫瘤醫院評審標準實施細則(2011年版)》[1]、《醫療質量管理辦法》(中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第10號)[2]對醫療機構妥善處理醫療安全(不良)事件提出要求；《突發公共衛生事件應急條例》(國務院令第376號)[3]《醫療機構管理條例實施細則》(衛生部令第35號)[4]《醫療事故處理條例》(國務院令第351號)[5]和《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》(衛醫發〔2002〕206號)[6]為醫療安全(不良)事件管理提出依據。本研究以某三甲專科醫院為例，回顧整理2016年至2017年報告的醫療安全(不良)事件，為醫療質量持續改進提供參考。

資料與方法

1.一般資料。醫院于2015年6月第二次更新修訂醫療安全(不良)事件報告及管理制度，2016年建立不良事件上報統計信息系統，該系統具有上報、反饋、追蹤、統計的功能。全院不良事件上報處理由醫務處統籌，多職能部門歸口管理、協同處理，并制定獎勵制度，鼓勵科室上報。

醫院根據實際工作情況，對不良事件的類型進行規定，包括：醫療、護理、醫技、藥品、器械設備設施、后勤、安全、輸血八類；參考中國醫院協會對不良事件的分級[9]，根據事件性質及后果的嚴重程度，將事件分為四級：Ⅰ級事件(警告事件，又稱警訊事件)、Ⅱ級事件(不良后果事件)、Ⅲ級事件(無后果事件)、Ⅳ級事件(隱患事件，又稱未遂事件、臨界差錯事件)。Ⅰ級事件：造成患者非預期死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級事件：在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；Ⅲ級事件：雖然錯誤事實已經發生，但對患者機體與功能沒有造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；Ⅳ級事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。

2.方法。對不良事件上報的類型、原因、級別進行統計并排序；分析不良事件管理的成功經驗和存在不足，探討下一步決策方向。

式（5）的關聯度k（x）取值在（-∞，+∞）之間。當X0和X取相同的區間時，k（x）在（0，1）間取值，這時的關聯度表征著x與標準取值區間X0的關聯程度。就可以將k（x）的值作為綜合評判的權重。進而根據關聯權重值k決定該物元與理想物元的相容程度。

目前，已做到I級事件均由多部門共同參與管理，但II級、III級事件多部門參與的不多，Ⅳ級事件尚無記錄。據追蹤，多部門協同管理的不良事件持續改進均已完成，且事件發生后近半年內，無同原因事件再次發生。

結果

1.3.6 標準曲線的制備 精密吸取橙皮苷對照品溶液（濃度為 150 μg／mL）2、5、8、10、12、15 μL 注入液相色譜儀，以峰面積和進樣量（μg）分別為縱坐標和橫坐標，繪制標準曲線并計算回歸方程。

表1 不良事件上報情況

護理不良事件由護理人員通過護士工作站進行填報，護理部收集整理全院護理不良事件的上報情況。因護理工作與患者密切接觸，以及護理垂直管理體系對護理工作管理的嚴整性，護理不良事件上報數量占比最高。

5.2.4 加強水、電計量同步管理 嚴格按照《水法》及《甘肅省實施最嚴格的水資源管理辦法》等管理法規，制定完善本灌區水資源供給管理制度，配齊用水監督和管理隊伍，發揮灌區委員會職能，做好灌區農業灌溉節水技術技能培訓，積極配合農民用水協會開展灌溉期巡檢助農服務。

后勤不良事件上報數量較少，與后勤管理部門對不良事件的判定結果相關。后勤管理部門將不良事件限定于對患者或醫務人員造成直接影響的事件。

數學教學存在一定的難度和抽象性，學生在理解時難免就會覺得難度較大，教師需要不斷溝通教材中的知識和生活中的數學之間的聯系，使學生把數學知識成功地實踐到生活中去，把生活問題轉化為數學問題，這樣的數學練習才能有益于學生理解數學更愛學習數學。

2.不良事件原因統計。統計2016年至2017年上報不良事件排名前十位的原因及所占總上報例數(1231例)的百分比。上報例數最多的是安全類的言語沖突事件(25.02%)，第二是護理類的管路相關事件(10.72%)，第三是醫療類的非計劃重返手術(10.48%)。前十位的不良事件上報占總上報例數的78.07%。見表2。

表2 不良事件上報前十位情況

言語沖突事件是臨床工作中最常發生且容易統計的不良事件。由于醫患信息不對等，門診人次持續上升，住院周轉率不斷提高，醫務人員工作量大及醫患雙方的溝通不夠充分，致使言語沖突事件頻發。

第四，知識的內部化過程。是個體或組織吸收顯性知識并使其轉化為新的隱性知識的過程。其實，就是組織學習、理解、消化組織內相關知識的過程，目的是拓寬、延伸和重構組織成員的隱性知識，以提高其應對環境變化的實際工作能力。

3.不良事件分級統計。2016年至2017年各級不良事件的數量及占比。上報數量最多的是Ⅱ級事件和Ⅲ級事件，最少的是Ⅰ級事件。上報的Ⅳ 級事件中，主要以重點患者為主，包括： 新技術實施、重大手術(高風險手術、疑難手術、復雜手術、截肢手術、新開展手術、研究型手術)、危重患者、非計劃重返手術、糾紛傾向患者及外籍患者等。見表3。

表3 上報不良事件分級

或許有人會說，聲音并不是超級跑車的全部魅力，但在整個社會都試圖降低交通噪聲的當下，高性能發動機的嘶吼反而成為了車迷心中的最后綠洲。法拉利為我上演了一場由12個氣缸演奏的狂野樂章，被環繞在發動機的陣陣嘶吼聲中，我甚至會陷入某種關于人生的思考：我究竟是不是在夢里？這夢到底何時開始？這夢到底何時結束？

1.不良事件年度上報情況統計。2016年至2017年全院共上報不良事件1231例。其中，護理類 (35.01%)，安全類 (30.38%)，醫療類 (19.17%)，后勤類占比最低(0.81%)。見表1。

4.多部門協作管理不良事件的情況統計。統計2016年至2017年多部門協作管理(3個及以上職能部門共同處理)不良事件的情況。多部門處理的事件以I級為主(共7例，占50%)，所有I 級事件均由多部門參與分析與處理。見表4。

表4 多部門管理不良事件

而多部門管理不良事件的原因，以治療相關事件為主(共9例，占64.25%)。見表5。

表5 多部門管理的不良事件原因

多部門協作管理不良事件中，醫務處和醫務處下設的醫療質量與安全管理辦公室(簡稱“質控辦”)、醫患關系協調辦公室(簡稱“醫患辦”)，以及護理部為主要參與部門。這與需要多部門協作管理的不良事件涉及醫療、法務、護理方面的問題，以及事件原因多為治療相關有直接關系。多部門協作處理不良事件共15次，各部門參與的次數情況。見表6。

3.統計學方法。用Microsoft Office 2013的Excel軟件建立數據庫，計數資料用頻率和百分比表示。

討論

2.充分利用網絡信息平臺，實現不良事件的精細化管理目標。目前，醫院已建立統一的不良事件上報統計信息系統，利用信息系統對各類別不良事件的發生情況進行統計分析，實時掌控全院上報不良事件情況，啟動風險預警機制。

由于現行不良事件報告范圍較廣，事件處理以歸口管理為主，部分類別不良事件后續處理及持續改進的追蹤記錄存在一定困難；多部門協同管理不良事件的例數較少，今后可以進一步擴大范圍。對于Ⅳ級事件的識別和上報的數量不足，有待進一步加強。

“留守子女”大部分都是隔代監護，單親監護，無法享受正常的家庭教育和關懷，普遍存在心理缺陷和道德品行等方面的問題，生活中存不安全隱患。針對以上情況，我主動找他們談心，在生活上給予關心，并動員家長主動過問、關心自己孩子的生活和學習情況。

表6 各部門參與不良事件處理次數

1.不良事件多部門協作(MDT)管理模式。醫療安全(不良)事件，狹義上講，是指由醫療行為導致對患者的傷害，這種傷害非疾病過程所造成[7]，包括：死亡、永久性傷殘、功能障礙、住院時間延長等[8]。廣義上對醫療安全(不良)事件概念的闡釋，不局限于臨床診療活動，是在醫院運行過程中，任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件[9]。由于醫療機構運行具有復雜性，各項工作、項目環環相扣，臨床診療活動之外的因素和事件都可能對患者造成直接影響或間接影響。

目前，臨床上報的不良事件大多為已發生錯誤事實，但未造成傷害或造成一定傷害的事件。關于Ⅳ級事件的識別和上報，有待進一步加強。

實際工作中，日益精細化的行政管理部門工作權責劃分與不良事件的復雜性之間存在著一定矛盾，簡單的歸口管理會導致單一職能部門在處理某一不良事件時，由于其權責限制，出現“相互推脫”的情況。因此，主責部門統籌管理、多部門協同處理的“不良事件多部門協作(MDT)管理模式”應運而生。充分利用信息系統，事件處理的主責部門可以選擇協辦部門，將不良事件的信息傳遞給協辦部門負責人，由多方共同記錄不良事件處理進程和反饋意見。

回顧2016年至2017年醫院不良事件上報情況，醫院不良事件上報情況良好，對事件的歸口職能部門、分類標準、分級標準有明確且適用的規定；多部門協同管理不良事件均已得到妥善處理，且后續持續改進效果評價良好。

畜牧業雪災綜合風險預測研究………………………………………………………………………………………… 哈斯塔木嘎（95）

醫療風險是指醫療行為可能引起患者機體、生理、心理的客觀外界變化，而導致的不良后果。有效識別風險來源、確定風險發生條件、描述風險特征的過程，可以為衡量和規避風險提供依據。醫院以不良事件數據庫為基礎，作為風險識別的來源，以一段時間同類事件發生的頻次為監測指標，判定醫療風險預警級別，采取相應的管理措施。并將不良事件的外延擴大，針對重點患者，包括：新技術實施、重大手術(高風險手術、疑難手術、復雜手術、截肢手術、新開展手術及研究型手術患者)、危重、非計劃重返手術、糾紛傾向、外籍及宗教信仰患者等，實施運行病歷實時監控，早期發現醫療風險隱患，實現早期干預，達到風險預先控制。

此外，不良事件數據庫為員工培訓(新員工、實習生、進修醫師、在職員工)，醫院持續改進項目提供選題依據。

3.創造良好的安全文化氛圍，鼓勵不良事件上報。不良事件的主動呈報，需要有良好的安全文化氛圍支持[10]。公平、公正的安全文化氛圍應使醫療照護團隊相信：他們在上報患者安全事件后不會受到責罰[11-12]。相關研究表明，醫務人員不上報不良事件的主觀原因有對不良事件上報管理的認同感低，認為醫院在處置不良事件時，可能對醫護個人有懲罰，擔心同事的不理解和指責[13-14]；客觀原因有不良事件上報表格復雜、渠道不通暢以及報告事件的反饋不及時、反饋范圍局限在當事科室[15]。醫院定期進行醫院安全文化調查，分析每年的調查結果，全院員工對安全文化的認知水平不斷提升，不良事件上報頻率也在提高。

不良事件的管理流程上，醫院以全員參與、渠道通暢、持續改進為管理目標，建立不良事件上報統計信息系統，每一名醫院工作人員都能登錄個人賬戶，上報不良事件。不良事件的上報信息直接發送到相應主管職能部門負責人，由其主責事件的后續處理，控制不良事件處理過程中的信息公開范圍，以保護不良事件上報的私密性，打消上報人的顧慮。在不良事件上報表單中，設計信息自動抓取項目和結構化問答，精簡上報人的填寫內容；將事件類型、分級的鑒定、原因分析等放在接收人填寫模塊中，降低上報人填寫難度，增加管理部門的參與程度。以PDCA管理為基礎，以信息系統督促上報、反饋及追蹤，減少因工作人員疏漏所導致反饋不及時、整改措施不到位的問題。

4.不良事件管理體系構建有待標準化。患者安全是醫療質量管理的基石，是醫學領域的永恒課題，也是醫療服務最基本的出發點和終極目標。WHO-International Classification for Patient Safety（ICPS）提出，“降低與醫療事件相關的，不必要的對患者的傷害，以求達到最低的可接受水平”[16]。有效減少醫療差錯和不良事件的發生，是醫療質量管理、患者安全保障工作的重點內容。由于醫療差錯和不良事件具有復雜性和多樣性，設計實施科學、全面、合理的不良事件管理體系至關重要。

目前，關于不良事件的分類體系復雜和多樣，常見的分類依據是不良事件所造成后果的嚴重程度，如中國醫院協會的4個分級[9]，原衛生部《醫療事故分級標準》將事故分為4級10等[17]，JCI標準中定義的警訊事件、蹤近錯誤(Near Miss)[18]等。不良事件的表象特征也是分類的重要依據，該分類方式有助于劃分權責，落實事件的后續管理，如《北京市屬醫院醫療過失分類標準編碼》[19]對醫療過失類型劃分為7類，醫療行政類、醫療環境類、醫療技術類、醫療產品類、醫療文書類、醫療人文類以及醫學局限，各醫院、各研究者基于自身管理經驗進行的劃分。此外，不良事件發生的可能性也可作為分類的標準，結合事件發生的嚴重程度，進行矩陣綜合評價，判定事件的危害程度，決定處理的輕重緩急[20]。

按不良事件表象特征進行分類的標準差異性較大，不利于數據的整合共享，加之上級行政部門對不良事件有上報要求，如原國家衛生計生委醫療安全(不良)事件報告系統、國家藥品不良反應報告檢測系統、國家醫療器械不良反應監測系統、北京市醫院管理局數據分析平臺-醫療安全(不良)事件上報系統等，導致同一事件在不同體系中重復填寫信息、重復上報，增加實際工作量。2018年5月中國醫院協會發布了中國醫院協會“急診綠色通道服務標準”“手術服務標準”“日間手術服務標準”“醫療安全(不良)事件管理標準”四項標準，希望新標準的細則能規范醫療安全(不良)事件管理。