超純透析液對血液透析患者外周血炎性細胞因子及血管硬化水平的影響*

徐新偉，尹 芳，趙戰云 ，李 松△

(濰坊市人民醫院：1.腎內科；2.血液凈化科，山東濰坊 261041)

血液透析是一種有效的腎臟替代療法，可通過體外經透析器清除體內血液代謝廢物及多余水分，并維持電解質及酸堿平衡，達到延長終末期腎衰竭患者存活期的目的[1]。有研究指出，透析液中細菌代謝產物或DNA片段能以滲透或反超濾的方式經透析膜進入血液，并激活單核細胞，產生大量細胞因子，引發患者體內炎性反應，增加心血管不良事件發生率[2-3]。為此，筆者用超純透析液代替普通透析液對腎衰竭患者進行血液透析，觀察其對血清炎性因子及血管硬化水平的影響，以期為此類患者的臨床治療提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年11月在本院血液透析中心進行維持性血液透析治療的96例患者為研究對象，所有患者符合《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[4]中尿毒癥診斷標準。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)行高通量血液透析3次/周，且持續時間≥3個月；(3)經本院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)原發病為系統性紅斑狼瘡、血管炎等自身免疫病及腫瘤相關性腎病者；(2)合并嚴重心、肝、肺功能不全者；(3)近1個月有胃腸道疾病、急慢性感染、甲狀腺疾病者；(4)近6個月服用激素或免疫抑制劑者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)依從性差或有精神障礙無法配合治療者；(7)臨床資料不完整者。將96例血液透析患者按照隨機數字表法分為研究組與對照組，每組48例。其中研究組男25例，女23例；年齡23～68歲，平均(51.37±6.49)歲；原發病：慢性腎小球炎者17例，慢性間質性腎炎者11例，多囊腎者3例，糖尿病腎病者8例，高血壓腎損傷者6例，藥物性腎損傷者3例；透析齡6～87個月，平均(41.26±7.53)個月。對照組男27例，女21例；年齡19～67歲，平均(50.84±7.16)歲；原發病：慢性腎小球炎者16例，慢性間質性腎炎者13例，多囊腎者4例，糖尿病腎病者7例，高血壓腎損傷者6例，藥物性腎損傷者2例；透析齡6～87個月，平均(41.26±7.53)個月。兩組性別、年齡、原發病、透析齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均持續給予常規治療，包括服用降壓藥物、降糖藥物、促紅細胞生成素及鐵劑治療等。兩組均給予維持性血液透析治療，參考《慢性腎病及透析的臨床實踐指南》[4]，采用4008S型血液透析機經FX60/FX 80高通量血液透析器(德國Fresenius公司)進行血液透析治療，3次/周，每次4 h，血流量為250～300 mL/min，透析液流量為800 mL/min，無出血傾向者以低分子肝素抗凝。對照組采用標準透析濃縮液(北京聯合捷然生物科技有限公司)，研究組采用超純透析濃縮液(美國Baxter公司)，兩組均持續治療6個月。

1.3觀察指標 (1)檢測兩組透析液中細菌DNA片段水平。從透析機入口旁路取透析液10 mL，按照試劑盒(德國QIAGEN公司)說明書提取其中DNA片段，用核酸蛋白分析儀(美國Applied Biosystems公司)測定DNA水平。用PCR熱循環儀(美國Applied Biosystems公司)擴增細菌DNA片段，引物序列見表1。反應條件為：95 ℃預變性10 min；95 ℃變性15 s，60 ℃退火60 s，共40個循環；PCR產物電泳后用凝膠成像系統(美國Thermo Fisher公司)測定其灰度。見表1。(2)檢測兩組透析液中內毒素水平。從透析機入口旁路取透析液2 mL，用改良過氯酸新法預處理，顯色基質法鱟試劑檢測內毒素水平，具體操作參考試劑盒(福州新北生化工業有限公司)說明書。(3)檢測兩組外周血炎性細胞因子水平。治療前后，空腹抽取患者肘部靜脈血5 mL，離心分離血清，用酶聯免疫法檢測超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)水平，具體操作參考試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司)說明書。(4)評價兩組血管硬化水平。治療前后，使患者休息5 min，取仰臥位，用動脈硬化檢測儀(日本Omron公司)檢測雙側踝-臂脈搏傳導速度(baPWV)，用彩色超聲多普勒檢查儀(德國Siemens公司)檢測雙側頸總動脈內-中膜厚度(CA-IMT)，二者均取雙側平均值進行統計分析。

表1 細菌DNA片段引物序列

2 結 果

2.1兩組透析液中DNA片段水平 研究組透析液中DNA水平顯著低于對照組(P<0.05)，經細菌16S-tRNA引物擴增后其DNA片段電泳灰度顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析液中DNA片段水平比較

2.2兩組外周血內毒素水平 研究組透析液中內毒素水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組外周血炎性細胞因子水平 治療前，兩組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，對照組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，研究組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著低于治療前與對照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組血管硬化水平比較 治療前，兩組baPWV、CA-IMT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，對照組baPWV、CA-IMT水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，研究組baPWV、CA-IMT水平顯著低于治療前與對照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組透析液中內毒素水平比較

表4 兩組治療前后外周血炎性細胞因子水平比較

續表4 兩組治療前后外周血炎性細胞因子水平比較

表5 兩組治療前后baPWV、CA-IMT水平比較

3 討 論

研究表明，血液透析患者體內存在一定程度的微炎癥狀態，其原因尚不明確，可能與患者本身病情有關，由于腎臟功能不斷降低，機體對促炎細胞因子的清除率逐漸降低，代謝性酸中毒、氧化應激等并發癥發生概率增高，肌酐、β2微球蛋白(β2-MG)等毒素水平升高，從而促進體內炎癥發展[5]。此外，有學者指出[6-7]，在血液透析過程中血細胞接觸生物相容性不佳的透析膜，或者透析液中污染的細菌成分進入血液循環，均會刺激機體免疫系統，誘發體內微炎癥狀態。相關研究表明，血液透析患者炎癥狀態主要體現為外周血炎性細胞因子水平升高，其中hs-CRP是一種急性應激蛋白，在機體受到感染、缺血、外傷等炎癥損傷后其水平迅速增高，與脂蛋白結合可激活補體系統，促進炎癥介質釋放[8]。TNF-α是一種促炎因子，可活化血管內皮細胞，提高單核細胞及中性粒細胞的附著能力，誘導趨化因子的合成及釋放，激活一系列炎癥級聯反應。IL-1β是一種趨化因子，可促進炎性細胞因子向局部募集，加重體內炎性反應。IL-6是一種前炎癥因子，可引起機體凝血、補體、激肽、纖溶等多系統效應，導致患者體溫調節、體液調節發生改變，影響正常生理功能[9]。相關研究指出[10-11]，升高的CRP、IL-6等細胞因子可參與動脈粥樣硬化的產生和發展，提高血管硬化水平，增加心血管不良事件的發生率，威脅患者生命安全。

郭東花等[12]用超純透析液代替普通透析液對糖尿病腎病患者進行為期6個月的血液透析，結果顯示，患者血紅蛋白、清蛋白水平明顯升高，而β2-MG水平顯著降低，表示超純透析液可顯著改善患者營養狀態。魏媛媛等[13]觀察了超純透析液對維持性血液透析患者炎癥狀態及生活質量的影響，結果發現，超純透析液不僅能降低IL-1β、IL-Ra、TNF-α等炎癥因子水平，還能提高在精力、精神健康、心理健康等方面的評分，效果顯著。由此可見，超純透析液有助于改善患者身體狀況，提高患者生活質量，原因可能與超純透析液的成分有關，如美國醫療器械促進協會規定[14]，透析液中細菌含量≤1 000 FU/mL，內毒素含量≤0.25 EU/mL，而超純透析液則分別為<0.1 CFU/mL、0.03 EU/mL。本研究選擇超純透析液對尿毒癥患者進行血液透析，結果顯示，研究組透析液中細菌DNA水平顯著低于對照組，經細菌16S-tRNA引物擴增后電泳灰度值顯著低于對照組，研究組透析液中內毒素水平顯著低于對照組，表明超純透析液中所含細菌DNA片段及內毒素水平顯著低于標準透析液。觀察兩組治療前后外周血炎癥因子水平及血管硬化水平，發現研究組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平顯著低于對照組，baPWV、CA-IMT顯著低于對照組，提示超純透析液可顯著改善患者微炎癥狀態，降低血管硬化水平，與袁志娟等[15]的研究結果相似，推測低水平的內毒素含量可降低透析液對炎癥細胞因子的誘導作用，從而減輕炎性反應，降低炎性細胞因子對血管的損傷。

4 結 論

用超純透析液治療血液透析患者，有助于降低血液透析患者外周血炎性細胞因子及血管硬化水平，效果肯定。但本研究仍存在一定局限性，如入選病例數較少，隨訪時間尚短，未對治療中患者心血管事件發生情況進行統計分析，故今后尚需增加樣本數量及觀察項目，延長觀察時間做進一步研究。