王慶海從膽經論治冠心病經驗

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王慶海，副主任中醫師，出生于中醫世家，自幼跟隨父輩學習中國傳統醫學，畢業于河北醫科大學研究生學院中西醫結合專業，現懸壺滄州，于河北省滄州中西醫結合醫院出診，同時任教于河北醫科大學、華北理工大學、北京中醫藥大學東方學院，教授《傷寒論》《溫病學》《黃帝內經》等科目，擔任河北中醫學院、華北理工大學中醫內科學研究生導師和承德醫學院針灸推拿學導師，多年來從事于中醫臨床工作，善于治療各種心血管疾病，尤善于從足少陽膽經論治冠心病，現將其應用黃連溫膽湯治療冠心病的經驗簡介如下。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指心臟的冠狀動脈在各種原因下發生粥樣硬化導致血管狹窄或阻塞，從而致使心肌細胞缺血、缺氧而引起的心臟病，一般俗稱冠心病。2018年1月13日發布的《中國心血管病報告2017》數據顯示，我國心血管疾病發病呈增長性趨勢。目前心血管疾病仍是我國居民的首要死亡原因，達40%以上。報告顯示我國心血管病患病人數達2.9億，居民心血管病發病呈現出低齡化、低收入、中快速增長等特點[1]。冠心病屬中醫“胸痹病”，最早記載胸痹心痛病癥狀的《靈樞·五邪》中描述“邪在心，則病心痛”。漢代·張仲景在其著作《金匱要略》中正式提出“胸痹”的病名，且有詳細的論述，總結出其 “陽微陰弦”的病機，辨此病屬本虛標實，同時組方瓜蔞薤白白酒湯等方劑治療。而后經歷朝醫家不斷完善歸納，將此病分為虛實兩方面，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁；虛為氣陰兩傷、陽衰；亦可由本虛引發氣滯血瘀、痰濁閉阻。溫膽湯主方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草組成，主治痰熱內擾之證。王慶海副主任中醫師認為：現在患者生活水平提高，營養過剩，發為肥胖，胖人多痰濕，痰瘀阻絡，郁而化熱，發為濁脂，痰濁上蒙，阻塞氣機，發為胸痹。二者病機相似，故該方可用于部分冠心病治療的基礎方。

1 方劑溯源

溫膽湯最早記載于王燾的《外臺秘要》，而后南宋·陳言將此方化裁使用，記載于《三因極一病證方論》，原文云：“治膽虛寒，眩厥足痿，指不能搖，不能起，僵仆，目黃失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔氣在胸，喘滿浮腫，不睡。”[2]論述的是治療膽胃不和，痰濕郁而化熱的證治。陳言之溫膽湯方與王燾相比，減生姜之量，另入甘淡之茯苓和益胃之大棗，遂使此方溫熱之性稍減，但仍沿用“溫膽”之名。羅東逸對于此化裁有“和即溫也，溫之者，實涼之也”的解釋。

2 溫膽湯藥物分析

生半夏氣味大辛，功善開泄氣機，燥濕化濁。《神農本草經》云：“半夏主傷寒，寒熱，心下堅，下氣”。《藥性賦》云：“半夏主于痰濕”。現代藥理學研究表明：半夏中含有的總生物堿可以抑制小鼠毛細血管通透性改變的炎癥，表明半夏中含有的生物堿有明顯的抗炎作用[3]。竹茹味甘、微苦，性微寒，功擅清熱化痰而無涼遏之弊。《本草新編》云：“入心、脾、肺、胃。逐上氣咳喘，散陽明之邪熱，亦退虛熱煩燥不眠，專涼心經，尤祛風痙。”現代研究表明：竹茹的主要成分為竹茹多糖，竹茹多糖可以明顯提升RAW 264.7 巨噬細胞吞噬中性紅同時增加其生成 NO 的能力，NO對于血管舒張、緩解痙攣有重大作用[4]。半夏為君，竹茹為臣，兩者合同，辛開苦降，方可令痰濕之邪消散，氣機升降順遂。

陳皮辛，溫，歸脾、肺經，功擅燥濕化痰，理氣。《名醫別錄》中記載陳皮有“下氣”之功。藥理學研究陳皮中所含的橙皮苷，對血管的平滑肌具有緩解痙攣的作用。茯苓味淡性平，歸心、脾、膀胱經，主要功用在于利水滲濕，為治痰要藥，《世補齋醫書》曰：“痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動，濕也，茯苓又可行濕。”現代醫學認為茯苓中主要含有茯苓多糖，李俠等[5]認為茯苓多糖對實驗大鼠的心肌肥厚起到抑制作用，從而使心肌血流動力學趨于穩定，同時增強心肌收縮功能、增加每搏輸出量。枳實味苦微酸，性溫，歸肺、胃、大腸經，專擅破痰消積。東漢·張仲景的《金匱要略》中就有關于枳實薤白桂枝湯治療胸陽不振、痰濁阻于胸中的胸痹的記載。現代研究表明：枳實中含有辛弗林N-甲基酪胺，研究表明兩者有升壓、強心、利尿和增加心臟血管血流量的作用[6]。生姜、大棗、炙甘草益氣調中，為仲景顧護脾胃之氣常用組合。

3 典型病案

金某，男，43歲，發作性胸悶胸痛3年，再發2天。

患者3年前情緒激動后突發胸骨后及心前區憋悶疼痛，并向左肩放射，伴咽部緊縮感，疼痛性質為壓迫式悶痛，伴心慌、氣短、乏力，活動后為著，持續約20分鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解，無頭暈、頭痛、視物旋轉，無惡心、嘔吐，自服麝香保心丸后效果不佳，于2014年12月19日就診于河北省滄州中西醫結合醫院，血壓：168/94 mmHg；心電圖提示：竇性心律，II、III、aVF、V4-V6導聯壓低約0.05 mV；心臟彩超提示：左室舒張功能減低；其他檢查：cTnI：0.05 ng/ml，MYO:11.9 ng/ml，CK-MB:0.05 ng/ml，TC:6.96 mmol/L，TG:3.68 mmol/L，HDL:1.12 mmol/L，LDL:3.76 mmol/L;予以保護心肌，改善循環，抗血小板，降脂，降壓治療后好轉出院，出院后規律口服藥物。2天前上述癥狀再發，持續時間延長至約30分鐘，服藥后可減輕，不緩解，輕度體力活動可誘發，就診于門診，證見：精神差，飲食尚可，睡眠較差，胸悶，心慌，氣短，乏力，喉中痰多，咯吐微黃色黏痰，體型倦怠，小便微黃，大便干，舌體胖大，舌色暗紅，苔黃膩，脈弦滑。王慶海副主任醫師診為胸痹，辨證為痰濁閉阻，郁而化熱。治宜清化痰熱，活血宣痹。方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，具體方藥如下：清半夏12 g，竹茹15 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，枳實15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，黃連6 g，石菖蒲12 g，牡丹皮30 g，丹參30 g，炙甘草5 g，生姜5片，大棗2枚，7 劑，每日 1 劑，水煎服。

二診：患者胸痛感基本消失，咯痰減少，仍有不時胸悶，氣短、乏力較前輕微改善，二便可，舌質紅，苔白膩，脈弦細。辨證為痰濕內阻，心氣不足，上方去牡丹皮，丹參減為10 g，加炒白術10 g，人參10 g，黃芪15 g，7 劑，每日 1 劑，水煎服。

三診：患者胸悶感基本消失，氣短、乏力基本改善，飲食正常，多夢易醒，可從事一般工作，上方去枳實，加厚樸10 g，酸棗仁10 g，7 劑，每日 1 劑，水煎服。隨后以上方為基礎，稍事加減，鞏固療效。

按：王慶海副主任醫師云：冠心病不穩定型心絞痛多以胸痛、胸悶，氣短、乏力為主要癥狀就診，屬中醫“胸痹、心痛”范疇。在瘀血阻絡的病機上，多有痰濁的影響，只是痰濁的多少不同，痰濁貫穿于胸痹心痛的全過程，因此，在治療“胸痹、心痛”專用活血藥物的同時，根據痰濁的多少加用祛痰之品，常有奇效。膽經屬木，“木曰曲直”，喜調達，膽為“奇恒之腑”“中正之官”，可通達陰陽。《黃帝內經》云：“凡十一臟取決于膽也”，就強調了膽在十二臟腑生理功能和相互關系中的重要作用。《血證論》云：“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”[7]。胸痹心痛病位主要在心，心屬火，膽屬木，木生火，火為木之子，最常見的病機就是“母病及子”。脾為生痰之源，膽屬木，脾屬土，木克土，膽經瘀滯而至中土不輸，化生痰濕，郁而化熱，因此膽經之病多以痰熱為主，清熱化痰為首選之法。本病方用溫膽湯為主方，合用瓜蔞薤白半夏湯，另加活血之藥物，只因痰熱為重，瘀血為輕。

4 討論

王慶海副主任中醫師認為應用溫膽湯治療胸痹應注意以下幾點：1)注意辨證，當屬痰濁閉阻，郁而化熱為效，化痰泄濁同時配以清熱之法，同時不可忽視本病之主要病機，加用活血之法。2)分清主次，痰濁與瘀血多同時并見，清熱泄濁和活血化瘀要根據病情靈活應用，有所側重，要兼顧多病機致病。3)顧護中氣，清熱化痰活血藥物多傷及胃氣，在潛方用藥同時注意胃氣的恢復，脾胃乃氣血化生之源，水谷之精氣通過脾胃化生為營衛之氣和宗氣，營氣可化生血液滋養心脈，宗氣中貫心脈、下資元氣，使心脈暢通，胸痹得除。