微導管超選擇性栓塞化療治療中晚期原發性肝癌的臨床觀察

張萌 薛揮 張向東 曾憲強

原發性肝細胞癌(HCC)早期發病較為隱匿，大多患者得到確診時已進入了中晚期，錯失了最佳的治療時機[1]。有研究表明，HCC具有較高的生物學特性，在疾病早期即可發生血行播散和淋巴結轉移，大多數腫瘤確診時直徑已超過5cm或者為肝內多發性病灶，且多伴有嚴重的肝硬化，手術切除的成功率只有10%～20%，部分患者行腫瘤切除術后的復發率較高，影響著患者的預后。近十余年來，介入治療成為HCC的非手術治療常用的方法，臨床上主要以經導管動脈化療栓塞術(TACE)為主[2-3]。近幾年，我們對HCC中晚期患者實施微導管超選擇性化療性栓塞性治療，顯著提高了治療效果，減輕了不良反應，現報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選擇我院消化內科2016年1月—2018年9月收治的中晚期HCC患者70例，作為研究對象；根據隨機數字表示法，以及患者對治療方式的知情同意，將患者分成觀察組和對照組。觀察組35例中，男性20例，女性15例；年齡42～79歲，平均(59.6±7.2)歲；病史1.5～9.4月，平均(4.3±1.7)月；肝功能child分級為A級16例，B級19例；腫瘤數目1～3個，平均(1.8±0.4)個；直徑3.4～11.6 cm，平均(5.9±2.1) cm；臨床分期Ⅲ期22例，Ⅳ期13例。在對照組35例中，男性21例，女性14例；年齡40～78歲，平均(58.7±7.3)歲；病史1.4～9.6月，平均(4.2±1.8)月肝功能child分級為A級17例，B級18例；腫瘤數目1～3個，平均(1.7±0.3)個；直徑3.5～11.4 cm，平均(5.8±2.2) cm；臨床分期Ⅲ期23例，Ⅳ期12例。兩組的一般資料具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標準：所有患者均為首次就診和治療，經病史、臨床特征、實驗室、超聲、CT和MRI等影像學檢查臨床確診，或者肝穿刺活檢病例檢查確診為HCC；病歷資料完整，經醫學倫理委員會審批。(2)排除標準：肝外轉移，肝轉移性腫瘤，門靜脈主干癌栓形成；肝功能child分級C級，肝病終末期；心肺腎等重要臟器功能衰竭，妊娠或哺乳期，藥物使用禁忌證；精神性疾病不能配合治療等。

三、治療方法

(1)觀察組：采用經微導管超選擇性化療性栓塞治療。術前常規做好各項檢查和準備工作，嚴格掌握介入治療的適應證。患者平臥于手術臺上，常規消毒、鋪巾單后，腹股溝區域局麻；在股動脈穿刺點采用Seldinger技術經皮穿刺成功后，行股動脈插管，

置入5F導管鞘，將3F微導管同軸進入導管鞘內。先行腹腔干動脈DSA造影，觀察患者肝動脈的走向、直徑、有無血管畸形等情況，如果發現其他異常時則探測其他血管；仔細觀察和分析造影表觀，明確腫瘤病灶的部位、數目、大小、供血血管、門靜脈和腫瘤血管的分布和有無癌栓等情況。超選擇腫瘤病灶所在的腫瘤供血動脈或者肝葉動脈，再次行DSA造影，顯示腫瘤血管，觀察腫瘤染色情況；根據病情和患者的體質量預先配置好化療碘油乳化劑10～20 mL或其他化療藥物，注入化療藥液后再注入明膠海綿、彈簧栓子或藥物微球等行栓塞；如果存在動靜脈瘺，應將微導管繼續插入超過瘺口行栓塞治療，完畢后退至瘺管附近栓塞瘺口，可避免碘油乳化劑漏出進入體循環后降低門靜脈壓力或者引起肺梗死。使用生理鹽水沖管后退出導管，加壓包扎穿刺部位。(2)對照組：采用TACE治療。使用5F導管進行穿刺，選擇性插至肝固有動脈，將預制好的化療藥液和明膠海綿采用低壓流控法注入腫瘤供血動脈栓塞，使用生理鹽水沖管后退管。密切觀察患者的生命體征變化、腹部疼痛、雙下肢足背動脈搏動和穿刺部位有無出血等情況。

四、觀察指標

(1)觀察兩組術后的穿刺點出血、胃腸道反應、發熱腹痛、上消化道出血、肝性腦病、肺栓塞等并發癥率；以及疼痛指數(VAS)、一次性操作成功率、圍術期死亡率、平均化療次數和總有效率等指標。(2)隨訪觀察兩組患者6個月、1年、2年和3年的生存率。

五、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理。計量和計數資料分別以和(n，%)表示，組間用t和χ2比較。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組手術并發癥的比較

觀察組發生穿刺點出血1例，胃腸道反應2例，發熱腹痛22例，上消化道出血2例，肝性腦病1例，肺栓塞0例，總并發癥為27例(77.14%)；對照組發生穿刺點出血4例，胃腸道反應4例，發熱腹痛29例，上消化道出血3例，肝性腦病2例，肺栓塞1例，總并發癥為43例(122.86%)。兩組的不良反應率比較，差異顯著(P<0.05)。

二、兩組治療指標的比較

觀察組的手術疼痛指數、圍術期死亡率和平均化療次數明顯低于對照組，一次性操作成功率和總有效率明顯提高，組間比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

三、兩組隨訪生存率的比較

觀察組的6個月、1年、2年和3年的生存率分別為32例(91.43%)、29例(82.86%)、13例(37.14%)和6例(17.14%)，對照組的6個月、1年、2年和3年的生存率分別為27例(77.14%)、23例(65.71%)、7例(20.0%)和3例(8.57%)；將兩組各期生存率進行比較，觀察組均高于對照組，組間比較差異顯著(P<0.05)。

討 論

我國是全球乙型肝炎發病率最高的地區，慢性乙型肝炎肝硬化導致的原發性肝細胞癌(HCC)的發病率居全球首位[4]。TACE以其近似微創、能夠個體化和大劑量應用化療藥物，取得較為理想的臨床效果，已成為公認的、非手術治療中晚期HCC的首選方法，還可作為HCC術前和術后輔助治療的手段，使較多患者獲得了較長的生存期[5]。但是在臨床實踐中，因為常規TACE治療的導管較粗，術中創傷和痛苦較明顯，穿刺點易出現出血和血腫等并發癥；在行選擇性腫瘤靶動脈造影時，對靶動脈的定位和解剖異常，以及對動靜脈瘺的辨別率不夠；少數患者栓塞不夠徹底時，碘油沉積不明顯，可使肝組織產生大量自由基物質，加重肝細胞的缺氧，誘發和加重了肝硬化，影響了臨床治療效果和疾病預后，肝硬化和并發癥是中晚期HCC患者死亡的主要原因[6]。本研究中，采用常規TACE治療的對照組的各種并發癥共為43例，高達122.86%，制約了臨床治療效果和患者的生活質量。

經微導管超選擇性化療性栓塞治療是采用3F的同軸微導管，對肝段、亞肝段或腫瘤供血動脈進行超選擇性造影，可對腫瘤病灶及其供血動脈的部位、走形、直徑、有無解剖異常和癌栓等情況細致辨別，進行精準的注藥栓塞治療，可顯著提高操作成功率和栓塞化療的效果，減少介入治療的次數，延長了術后的生存期，改善了疾病愈合[7]，本研究中觀察組術后各時期的生存率顯著得到提高。術中可清晰顯示出動靜脈瘺的病變，微導管可進一步插入超過瘺口到達其遠端進行栓塞治療，可避免藥物漏出進入體循環引發肺栓塞，減少了肺性腦病等并發癥。微導管的質地柔軟，直徑較細，對肝實質和血管的損傷極小，也不會對血管壁產生明顯的張力而適應其走形[8]。其減少了術后的穿刺部位出血和血腫、胃腸道反應以及上消化道出血等并發癥率，減輕了藥物對肝臟和肝功能的影響，提高了患者的生活質量。

趙建華等[9]采用SP-3F的同軸微導管超選技術進行肝段或亞肝段的腫瘤供血動脈原發性肝癌患者給予栓塞化療，顯著縮小了腫瘤病灶，減輕了肝功能損害等不良反應療效頗佳。在本研究中，采用經微導管超選擇性化療性栓塞治療的觀察組，介入操作成功率、總有效率和術后各期隨訪的生存率均明顯高于常規TACE治療的對照組，各種手術不良反應、疼痛指數、圍術期死亡率和平均化療次數明顯降低，差異顯著(P<0.05)，顯示出較好的臨床效果和應用價值。