養正除積法治療疑難雜病驗案2則*

方可仁 左冬冬 王世燕 王奕丹 凌桂晨 李宛芝 尹 艷△

養正除積是指通過培養正氣，提升臟腑功能，達到消除積滯、祛邪外出的目的，即所謂“正復邪自去”。中醫認為氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。早在《黃帝內經》中就有“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的記載,強調了正氣的重要性。金元醫家張元素首次提出并解讀了“養正積自除”思想：“養正積自除,猶之滿座皆君子，縱有一小人,自無容地而出。今令真氣實,胃氣強,積自消矣。”張元素治療內傷雜病,非常重視內因,主張以扶正為主。強調即使有實邪,亦當扶養正氣,惟正氣強盛,氣血通暢,才能使積滯自消,病邪自祛。這一治療思想, 從張氏所創制的枳術丸一方中,便可充分體現出來[1]。其弟子李東垣繼承了這一思想，重視顧護脾胃生生之氣，由此創立了“補土派”。

《醫宗金鑒》提出“形虛病盛先扶正，形證俱實去病急，大積大聚衰其半，須知養正積自除”[2]，將養正除積法用以治療諸積證。馬麗亞等[3]根據中醫學養正積自除理論,配合中藥方劑十全大補湯進行氣血雙補,扶正培本,提高了腫瘤患者生存質量和延長生存時間。葉美秀等[4]提出并淺析了養正除積治療子宮內膜異位癥的思路。朱元秋[5]在臨床實踐過程中運用養正消積法治愈1例卵巢腫瘤患者，療效顯著。由上可見養正積自除思想在臨床上應用廣泛，尤其在難治性疾病的治療中效果顯著。

各種疑難雜癥的發生，其實質是人體臟腑功能的低下。正氣不足，陰陽兩虧，肝腎陰精不足，脾腎陽氣虧虛，不僅氣血化源不足，同時日久痰濕內生，阻滯氣機，氣血運行不暢，終致氣滯、痰濕、血瘀甚至熱毒等病理產物蓄積。導師尹艷主任從事中醫內科學教育與臨床工作20余載，將“養正積自除思想”融入臨床實踐中，把中醫健康管理切入疑難雜癥的治療之中。筆者有幸跟師門診，現擷取2例導師運用養正除積法治療疑難病癥驗案，加以整理，介紹如下。

1 骨髓增生異常綜合征

吳某，女，54歲，2015年8月14日初診。主訴：乏力、出血傾向11年，復發2年。既往心功能不全、肝血管瘤切除史。患者于30年前無明顯誘因出現乏力、頭暈、面色蒼白未予重視，11年前自覺乏力、頭暈、面白漸加重，血常規示全血細胞減少，經骨穿等檢查診斷為“骨髓增生異常綜合征”，予調節免疫、刺激造血、輸血等對癥治療，癥狀改善后出院，此后口服藥物治療，血象逐漸下降。2年前乏力、出血傾向加重，每年需要2次入院輸血治療，每次輸血400～800 ml。2015年7月24日就診時查血常規示：白細胞計數2.10×109/L，紅細胞計數0.80×1012/L，血紅蛋白27 g/L，血小板8×109/L。癥見：面色蒼白，皮膚瘀斑，牙齦出血，手心熱，眠差、寐而不酣，食納一般，大便秘或不成形，舌體胖大，舌色淡暗，苔薄黃，兩側有沫線，脈細數。中醫診斷為虛勞，證屬陰陽兩虧，夾有氣滯、痰濕、瘀血。處方以導師自擬固本湯為主進行加減：龜甲10 g，黃精30 g，生地黃30 g，天冬30 g，黨參10 g，炒白術15 g，木香10 g，陳皮10 g，香櫞10 g，肉桂10 g，水牛角20 g，墨旱蓮15 g，酸棗仁15 g，龍眼肉15 g，知母15 g，雞內金15 g，佩蘭15 g，炒薏苡仁30 g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚飯后2次分服。同時，囑患者兼顧飲食起居：避風寒，暢情志，勿過勞，飲食均衡，種類多樣，忌生、澀、黏、涼、辛辣之品。

此后每周復診一次，治療以扶正為主，根據兼夾氣滯、痰濕、瘀血情況適當加減，服藥1個月即脫離輸血，服藥3個月停藥3～4周。期間血象和臨床癥狀持續改善。2015年10月12日查血常規示：白細胞2.51×109/L，紅細胞計數1.11×1012/L，血紅蛋白41 g/L，血小板11×109/L。2016年01月26日查血常規示：白細胞計數2.23×109/L，紅細胞計數1.74×1012/L，血紅蛋白63 g/L，血小板9×109/L。

間斷服藥2年余，期間僅2016年6月輸血治療一次，癥狀較前改善明顯，生活質量顯著提高，2017年10月17日復查血常規：白細胞計數3.51×109/L，紅細胞計數1.93×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板10×109/L。近期隨訪，患者自行復查血常規：白細胞計數4.05×109/L，紅細胞計數2.06×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板12×109/L，已完全脫離輸血。

按：骨髓增生異常綜合征可歸屬中醫“虛勞”范疇。本案患者病程較長，久病遷延，臟腑受損，正氣難復，陰陽兩虧。患者肝腎陰精不足，而致虛熱內生；陽氣不足，臟氣虛弱，運行乏力而氣機阻滯，日久則痰濕內生；濕邪阻滯氣機，加重氣滯，氣血運行不暢，終致血瘀，此為正虛邪亦實。故治療上當扶正祛邪合參，既注意補脾益腎，使陰陽互生，又使氣機條達，祛邪逐瘀，陽氣漸旺，氣血始生。組方以導師自擬固本湯為主進行加減，方中黨參、白術補氣健脾、助氣血生化之源；生地黃、黃精、天冬、龜甲益腎肝、滋精血，養先天之本；肉桂補火助陽，溫通經脈，一方面少火生氣，另一方面與養陰藥配合陽中求陰；水牛角清熱涼血、瀉火解毒、定驚，可防肉桂燥烈太過；陳皮、木香、香櫞皆為理氣之品，既祛瘀滯之邪，又防諸藥壅滯氣機；薏苡仁、佩蘭健脾除濕；酌加墨旱蓮等滋陰益腎、涼血止血之品；或加入酸棗仁、龍眼肉等補心血、安神志。囑患者注意飲食起居生活改變，如少食生冷以保護陽氣、避免黏澀之品阻遏氣機，以防止不良生活習慣加重體質偏頗，不利向愈。

2 再生障礙性貧血

麻某，女，65歲，2016年5月9日初診。主訴：活動后氣喘、心悸，伴失眠。既往淋巴結結核病史，胸膜炎病史，冠心病病史。患者于3年前無明顯誘因皮膚出現瘀點瘀斑、鼻衄，經血象、骨穿等檢查診斷為“再生障礙性貧血”，予免疫抑制劑環孢素、雄性激素康力龍、止血等對癥治療，口服中藥治療半年，癥狀明顯緩解，后停用環孢素、康力龍。兩年前因鼻出血不止、上呼吸道感染反復入院治療。就診時癥見：活動后氣喘，心悸，入睡困難，無明顯寒熱癥狀，大便黏、便不盡感，舌淡紅有齒痕，脈滑略數。血常規示：紅細胞計數1.47×1012/L，白細胞計數3.66×109/L，血紅蛋白55 g/L，血小板19×109/L。中醫診斷為虛勞，證屬氣血兩虧型，兼有氣滯、痰濕。處方：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，生地黃30 g，黃精30 g，天冬30 g，木香10 g，陳皮10 g，炒薏苡仁30 g，佛手15 g，水牛角20 g，肉桂15 g，雞內金15 g，合歡皮15 g，龍齒15 g，靈芝15 g。根據患者的病情及體質，給予健康指導，囑患者避風寒，暢情志，勿過勞，飲食均衡，品種豐富，忌生、澀、黏、涼之品，以防耗正氣，加重瘀滯。

2016年5月23日復診，癥狀有所好轉，活動后仍心悸。處方：守上方去酸棗仁加姜黃15 g，淫羊藿15 g。

2016年6月1日復診，癥見：偶入睡難，下肢沉，有時膚癢，偶有小疹，大便黏較前改善，舌有齒痕、小裂紋。處方：黨參20 g，炒白術20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，香櫞15 g，佛手15 g，枳殼15 g，連翹15 g，水牛角20 g，肉桂15 g，生地黃30 g，酸棗仁15 g，制何首烏30 g，炒山藥30 g，菟絲子20 g。

間斷服藥一年余，期間隨癥狀加減處方，現患者自覺癥狀明顯改善，近期自查血常規示；白細胞計數3.50×109/L，血紅蛋白73 g/L，血小板35×109/L。現患者血象控制平穩，未再入院治療。

按：中醫學認為再生障礙性貧血屬于“虛勞”“髓勞”的范疇。本案患者為老年女性，年老體弱，氣血不足，又久病耗傷氣血，致心脾氣血兩虧。脾虛生濕，濕邪阻滯氣機，氣血運行不暢必有瘀滯。治療當補氣養血為主，兼以理氣除濕。組方以導師自擬固本湯加減，黨參、白術補氣健脾；生地黃、天冬、黃精三藥合用，滋陰生津，補益肝腎；茯苓、炒薏苡仁健脾除濕；木香、陳皮、佛手理氣和中，疏導壅滯；再加入水牛角更能佐制補藥溫燥之性，以防傷陰；合歡皮安神解郁；龍眼肉補心脾、益氣血；肉桂補火助陽，溫通經脈，有陽中求陰之意；龍齒鎮驚安神；因患者年邁體虛，酌加靈芝等補氣安神之品。諸藥合用，氣血陰陽并調，恢復正氣、提升臟腑功能。患者體質虛弱，易于患病，尚需結合飲食起居等方面綜合調整，以調理體質，力求“陰平陽秘，精神乃治”。

3 討論

骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血都屬于血液系統常見疑難病癥，病程漫長，預后較差，患者常需定期輸血維持，日常生活深受影響。西醫治療再生障礙性貧血，一般使用免疫抑制、促進造血、骨髓移植等治療方法。但長期服用雄激素和環孢素極易損害患者肝腎功能，出現手顫、牙齦增生、面部痤瘡、多毛癥等一系列并發癥, 影響預后[6]。骨髓增生異常綜合征是一組克隆性造血干細胞疾病, 其病因尚不明確，且一部分患者有轉為白血病的風險。目前，國內對該病治療時主要采用的方法有：刺激造血、免疫抑制、化療等，但其臨床療效并不理想[7]。2012 年美國ASH年會資料顯示，阿扎胞苷、地西他濱用于治療MDS的總反應率為18%～52%，總生存10.0～24.4個月[8]。

近年來，中醫藥治療這兩種疾病的研究逐漸增多，張玉榮等[9，10]相關研究發現，應用中西醫結合治療，可改善患者后期生存質量，延長患者生存期。根據其臨床表現，這2種疾病都可歸為中醫“虛勞”范疇。虛勞病位在五臟，病理性質主要為氣血陰陽的虛損，由于五臟相關，氣血同源，陰陽互根，在疾病發展過程中，常由一臟累及他臟，終致陰陽具損，氣血共傷，病勢日漸發展，病情日漸復雜。

導師從事臨床工作多年，認為各類疑難雜癥，病機復雜，即使是典型的虛證表現，也會兼夾各種由于臟腑功能低下而產生的實邪，如脾腎陽氣不足日久會導致痰濕內生，肝血不足會導致肝氣郁滯，正如《黃帝內經》所言“若五臟虛損，陰陽失調，氣化不利，則津液停滯，痰濁亦由此而生。”在臟腑虛衰、陰陽氣血失調的過程中必會產生病理性代謝產物；而那些實證表現突出者，其實邪的產生，也無不與五臟功能低下相關，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，才給實邪以可乘之機。

人的飲食及生化起居不當易出現體質偏頗，不同體質的人對相同的疾病易感程度也有所不同。中醫健康管理作為我國獨具特色的健康服務資源，是在中醫理論指導下，對人體不同狀態給予調攝，有利于實現中醫“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”的防治境界, 對維持人們的健康狀態和生命質量有著十分重要的現實意義。

導師認為，疾病發生、發展、預后，都與正氣的盛衰、臟腑功能的強弱有密切關系，各種疑難雜癥的產生，不外乎肝腎陰精不足和脾腎陽氣虧虛，終致氣滯、痰濕、血瘀、熱毒等病理產物蓄積。所以針對各種疑難雜癥，導師提出應遵循“養正積自除思想”，并且將“養正除積法”貫穿于疾病治療始末，完善了“養正除積法”的應用。在疾病治療過程中，不僅要扶正祛邪、對癥治療，而且在疾病后期，更要重視體質的調養和正氣的培護。導師將中醫健康管理內容融入疾病的治療，根據不同的體質或狀態，將藥物治療和體質養生相結合，以調和機體陰陽平衡，達到調質拒邪、調質防變的目的。總結為以下兩點：1)既病防變——在已病之時，調節臟腑功能，培補正氣，驅除病邪，正氣得復，邪氣自去，疾病不再傳變；2)瘥后防復——病愈之后，仍需注重正氣的顧護，防止疾病復發。