溫熱法在眼科臨床應用舉隅

霍 勤 李青青

中醫理論認為人體是一個有機的整體，眼亦是其中的一個重要組成部分，外感邪氣、臟腑功能失調等均可導致眼病的發生。由于火熱之性的特點及目竅的位置，眼病辨證屬火熱之性者居多，治療多以寒涼藥主之。但臨床中對一些常規治療后效果不佳，甚至反復發作、纏綿難愈的眼病，從整體觀念出發、運用五輪理論，采用八綱辨證、五輪辨證等，屬寒證者比比皆是。筆者在臨床實踐中以整體結合局部、辨證結合辨病為原則對感招寒邪、過用苦寒之品而致風寒外束、里虛寒凝、肝胃虛寒、脾腎陽虛等眼病，采用辛溫解表、溫里祛寒、溫肝暖胃、溫腎健脾等方法進行治療，獲得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 單純皰疹病毒性角膜炎

在我國，單純皰疹病毒性角膜炎致盲居角膜盲的首位，本病的臨床特點為反復發作，由于目前尚無有效控制復發的藥物，多次發作可以引起角膜混濁，最終可嚴重影響視力而導致角膜盲的發生[1]，目前已成為世界性致盲眼病之一[2]。中醫根據患者黑睛生翳，抱輪紅赤，畏光流淚，磣澀不適；多伴有惡寒發熱，或有四肢不溫；舌淡紅，苔薄白，脈浮緊等癥。辨證屬風寒外束證，治則當以辛溫解表，散寒退翳，選用八味大發散加減，具體方藥：麻黃6 g,細辛3 g,蔓荊子12 g,藁本10 g，川芎12 g,防風10 g,羌活10 g,白芷9 g,密蒙花10 g,蟬蛻9 g；眼眶疼痛明顯，加用夏枯草、香附；里寒較重者，加附片、干姜。一些患者表現為平素易自汗感冒，黑睛生翳，白睛紅赤不顯，目痛不劇；面色蒼白，畏寒怕冷；舌質淡，苔白，脈細等。辨證屬于里虛寒證，治以溫經散寒，養血通脈，方選當歸四逆湯合玉屏風散加減，具體方藥：當歸12 g,桂枝9 g,白芍10 g,細辛3 g,通草6 g,防風12 g,黃芪15 g,麩炒白術12 g,大棗2枚,炙甘草6 g。

單純皰疹性病毒性角膜炎屬于中醫“聚星障”范疇。臨床西醫對癥治療，多偏向于運用消炎、抗菌、止痛、調節免疫等藥物，治療效果不確切；中醫治療多以寒涼藥主之，過用則克伐脾胃，損傷正氣，致使黑睛翳障經久不消，或反復發作。如傅仁宇在《審視瑤函》[3]中提到:“殊不知寒藥傷胃損血, 是標未退而本先傷……尚不知省, 再損再服, 遂令元氣大傷，而變癥日增。”明·龔信[4]《古今醫鑒》云：“蓋人感風寒，則腠理閉密，火熱不得外泄，故上行走竅于目病矣。散其外之風寒，則火熱泄而痛自止。”對于風寒外束證，八味大發散中麻黃、細辛、防風等均屬于發散風寒藥，可以辛溫發散，加用密蒙花、蟬蛻以明目退翳，統觀全方，藥物性味以辛溫居多，辛者主升，利于藥物上達于目；辛者主散，可驅邪外出。若患者表現為平素易自汗感冒，畏寒怕冷等陽虛癥狀，陽虛則寒，寒傷厥陰，循經上承于目則可見黑睛生翳，寒可凝滯經絡，氣血不通則見目痛，選用當歸四逆湯，屬溫里劑，方中當歸、白芍可補血養血，桂枝、細辛溫經散寒，通草通利血脈，諸藥合用，共奏溫經散寒，養血通脈之功。

2 青光眼

青光眼是以視神經萎縮、視野缺損及視力下降為共同體征的疾病，是臨床常見致盲眼病之一。中醫根據患者目珠劇痛、視力急降、眼珠變硬、瞳神散大、劇烈頭痛嘔惡；形寒肢冷，甚則手足逆冷，干嘔吐涎；舌質淡苔白，脈沉遲等。辨證屬于肝胃虛寒，飲邪上犯證，當以溫肝暖胃，降逆止痛，選用《審視瑤函》[3]中吳茱萸湯加減治療，具體方藥：吳茱萸10 g,人參9 g,大棗9枚,生姜12 g,姜半夏10 g,陳皮12 g,白芷10 g,川芎12 g,茯苓10 g,炙甘草6 g；眼眶頭痛劇烈者，加用夏枯草、香附、細辛。

青光眼類似于中醫“青風內障”“綠風內障”，肝胃虛寒，清陽不升，濁陰不降，飲邪上犯清竅，故頭痛目脹；肝寒犯胃，胃失和降，可見干嘔吐涎；陽虛不能溫煦四肢，可見四肢逆冷。肝開竅于目，厥陰肝脈連目系，上出額，于督脈會于巔，寒邪濁陰上逆可致頭目痛、目昏、目赤等。《審視瑤函》中吳茱萸湯治療厥陰經頭痛頭風，目竅居頭面，選用此方有一定依據，方中吳茱萸專入厥陰、少陰、太陰經，能下三陰之逆氣，可溫中散寒，下氣降逆；陳皮、姜半夏、白芷味辛、性溫；茯苓止嘔；川芎止頭痛；人參、生姜、大棗可溫中補虛。

3 中心性漿液性視網膜脈絡膜病變

中心性漿液性視網膜脈絡膜病變，簡稱“中漿”，是指黃斑部及其附近視網膜的功能障礙，液體進入神經上皮，導致視網膜神經上皮層與色素上皮層分離的病變，好發于青壯年男性[5]。中醫根據患者視力下降，伴有眼前暗影、視物變形或視直為曲；黃斑區水腫、滲出等；全身癥狀見面色晦暗，大便稀溏，肢體不溫；舌質談，苔白滑，脈滑或濡等。辨證屬于寒濕內蘊，治宜溫化寒濕，健脾益氣，方選《眼科探驪》內障癥主方加減，具體藥物：黃芪、白術各15 g,茯苓30 g,香附12 g,紫蘇子10 g,白芥子12 g,炮附片6 g,生姜3 g；肝郁氣滯者，加柴胡、郁金；黃斑區滲出明顯者，加清半夏、陳皮；口干苔黃者，加梔子、牡丹皮。亦有一些患者表現為眼癥同前；全身癥狀可見神疲倦怠乏力，食少便溏，面黃無華，四肢不溫；舌淡苔白，脈濡或緩等。辨證屬于脾陽不足證，當以溫補脾陽，利水滲濕，方選五苓散加減，具體方藥： 澤瀉10 g,茯苓10 g,豬苓10 g,白術15 g,桂枝6 g；黃斑區水腫明顯者，加澤蘭、車前草；黃斑區滲出明顯者，加紅花、桔梗、三棱、莪術。

中心性漿液性視網膜脈絡膜病變屬于中醫“視瞻有色”范疇，《證治準繩》認為本病病因為神勞、血勞、元氣弱，現代中醫辨證認為本病多與肝、脾、腎密切相關，“脾主運化水谷精微”“脾為生痰之源”，飲食不節，脾失健運，水濕上犯，可見視物模糊，眼前暗影，黃斑區水腫、滲出；寒濕內蘊，氣血運行不暢，可見面色晦暗。內障癥主方或五苓散均有茯苓、白術可健脾利水滲濕；“濕得溫則化”，加用附片、桂枝類可溫化寒濕。龐萬敏[6]提出治療眼底病當首顧脾胃論，認為目之本在眼底，眼底之本在神光，神光有賴于精氣，主要自于水谷精氣，脾胃為水谷精微之海，故提出治療眼底病首顧脾胃。脾胃陰陽相合，納運相濟，升降相因，精氣生化無窮，則神光炯炯，治療眼底病寒濕困脾者，用蒼術、砂仁、草豆蔻；脾胃陽虛者，用干姜、吳茱萸。

4 糖尿病性視網膜病變

糖尿病性視網膜病變是糖尿病常見和最嚴重的微血管并發癥之一，在20～74歲人群中是主要致盲原因[7]。中醫根據患者視力下降伴眼前視物暗影，眼底可見視網膜水腫、棉絨斑、出血；全身可見頭暈耳鳴，形寒肢冷，面色萎黃，夜尿頻、量多清長；舌淡胖，脈沉等。辨證屬于脾腎陽虛證，治則當溫陽益氣，利水消腫，方選《濟生方》中濟生腎氣丸加減，具體方藥：熟地黃24 g,山藥12 g,山萸肉12 g,澤瀉9 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,肉桂9 g,炮附片3 g,牛膝12 g,車前子10 g；視網膜水腫明顯者加澤蘭、茯苓；棉絨斑多者，加法半夏、浙貝母、蒼術；夜尿頻、量多清長者加巴戟天、肉蓯蓉。

糖尿病性視網膜病變屬中醫“消渴內障”范疇，病因多為久病傷陰，虛火內生，上擾目竅，灼傷目絡，亦可因脾腎陽虛，目失所養，水濕內生，上擾清竅所致。腎主藏精，精虧則目失所養，可見視力下降；腎主水，脾主運化，脾腎陽虛，水濕內停，可見視網膜水腫、出血等；陽虛不能溫煦機體，可見形寒肢冷；腎虛固攝失常，可見夜尿頻，量多清長。濟生腎氣丸中茯苓健脾利水化濕；牛膝可補腎通經；肉桂、附片性溫熱，可溫陽利水；車前子滲濕利尿；諸藥合用，共奏溫陽益氣，利水消腫之功。

5 討論

中醫眼科根據火熱之邪的性質及目竅所居的位置，認為外感六淫，內傷七情，邪從火化，陰虛內熱，犯于目竅，均可導致眼病的發生，如《審視瑤函》曰:“目為竅至高，火性向上，最易從竅出。”《儒門事親》[8]更強調“目不因火則不病”“目為火戶”。在此觀念的指導下，歷代醫家對眼病的認識多從陽熱論立論，治療采用寒涼之法。眼科疾病陰寒證雖較陽熱證少見,但決不能用火證來概論。臨床中風寒外束、里虛寒凝所致眼病亦為常見，尤其是辨證失當、或陽熱之證過用寒涼、或以 “炎癥”為由濫施寒涼治療眼病者,比比皆是,導致眼病經久不愈，非但罔效而適得其反。明·李梴在《醫學入門》中指出“陽衰宜溫”，倪維德在《原機啟微》中亦有“陽衰不易用涼藥”“目病多用涼藥，世俗之見也”的觀點，因此，溫熱法于眼科臨床實不可偏廢。對眼病的診治，應該摒棄固有思維，準確辨證，運用溫熱法治療證屬寒涼、特別是纏綿不愈、疑難頑固的眼病，每可獲得滿意的療效，在提高眼科疾病的臨床治療水平中具有重要意義。