“因材施教”法在《金匱要略》教學中的運用體會與探討

江月斐

《金匱要略》是我校中醫臨床專業的必修課，是針灸、中西醫結合臨床等專業的指定選修課，作為中醫學四大經典之一同時又是一門臨床基礎課，因此在整個中醫課程的教學過程中《金匱要略》這門課程占有非常重要的地位。由于教材、課程教學學時安排、學生前期學過的課程、學生學習能力以及興趣方向等的不同，“因材施教”在金匱要略教學中顯得尤為重要。筆者從事《金匱要略》教學10余載，現就“因材施教”在教學過程中的一些認識和體會，淺述如下。

1 “因材施教”在金匱要略教學中的必要性

我校中醫學專業這10余年來又細分為五年制中醫學、七年制中醫學或中醫學(5+3一體化)等，無論是五年制中醫學還是七年制中醫學或中醫學(5+3一體化)，《金匱要略》都是一門必修課，學時安排一般是64或72學時，相對較多。中醫學骨傷方向、中醫學心理方向等專業學時安排一般是48學時。針灸、中西醫結合臨床等專業，《金匱要略》一般是作為一門指定選修課，課程全稱叫《金匱要略》選讀，現在學時安排一般是32學時，以前學時安排是27學時，總的來說學時相對較少。還有成人教育的中醫函授班，學時安排一般是54 學時。這些專業所采用的教材也有所區別，有的采用范永升主編的《金匱要略》(中國中醫藥出版社)、有的采用張家禮主編的《金匱要略》(中國中醫藥出版社)、有的采用張琦和林昌松主編的《金匱要略講義》(人民衛生出版社)、有的采用王新佩主編的《金匱要略》(中國中醫藥出版社)等。另外在課程開設的時間上也不盡相同，學生的前期相關中醫基礎知識掌握的程度以及學生的學習能力、學習興趣也各有差異。教學教材、學時、開課時間、學生等方面的差異，使得“因材施教”在《金匱要略》教學過程中不可或缺。

2 “因材施教”在金匱要略教學中的運用

2.1因教材不同而“因材施教” 由于《金匱要略》成書年代距今久遠，各醫家對金匱要略有些原文的注釋不盡相同，各教材對原文所采取的注釋雖然大部分是相同的，但也存在不同的地方。如《中風歷節病脈證并治》篇第1條原文：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然?！边@條原文前半部分由于對“痹”字解釋的不同，歷代醫家主要有2種解釋：第1種解釋：把“痹”字理解為病機從而解釋為“痹阻不通”，因而把這條原文解釋為“本條論述中風的病因病機和脈癥”，“中風病有輕重之分，半身不遂是中風重證，但臂不遂是中風輕證”，這種解釋跟本篇第2條原文中風有“在絡”“在經”“入腑”“入臟”等輕重區分之說能夠前后一致，并且臨床上中風確是有輕重之別的；第2種解釋：把“痹”字理解為病證從而解釋為“痹證”，因而把這條原文解釋為“本條論述中風的主要脈證、中風與痹證的鑒別”，“半身不遂”的是中風，“但臂不遂”的是痹證?，F階段通行的幾種統編教材中，有的教材采取的是第1種解釋，有的教材采取的是第2種解釋。因為教材不同，在授課過程中，盡量要求同學掌握所用教材采取的解釋，而所用教材沒有采取的另一種解釋作為了解即可。之所以這樣，就是盡量尊重教材，但尊重教材也是有前提的，就是在所用教材的解釋沒有原則性錯誤的前提下盡量采取跟所用教材一致的解釋，這樣利于學生接受。然后跟學生解釋清楚之所以會造成對此條原文解釋的不同，除了對“痹”字理解的差異之外，還有就是對“但臂不遂”的具體特點原文中沒有詳細描述所造成的，臨床時結合“但臂不遂”的具體特點再結合其它癥狀，是很容易鑒別中風病的“但臂不遂”和痹證的“但臂不遂”，如臨床中中風病的“但臂不遂”是以麻木為主，表現為“足拽不能步”“手廢不能握”等；而痹證的“但臂不遂”是以疼痛為主，表現為“手指掌握如常”“舉臂則痛楚不已”等。經課堂上這樣分析，學生容易明白對于這條原文為何不同的教材會采取不同的解釋，不用擔心這條原文的解釋存在不確定性從而影響進一步的學習。

2.2因學時不同而“因材施教” 由于我校各專業《金匱要略》這門課程學時不同，授課內容肯定不盡相同。針對不同學時的《金匱要略》課程，學校組織制定了相應學時的教學大綱，目前主要有72學時、64學時、54學時、48學時、32學時的教學大綱，以前還有27學時的教學大綱。不同學時的教學大綱要求完成的教學任務不同，主要包括授課篇章多少的不同和篇章里條文多少的不同。教師授課時應嚴格按照教學大綱規定學時“因材施教”，在教學大綱規定學時的前提下完成教學大綱規定的內容，這點基本是教師的共識，故不在此詳述。

2.3因學生前期學過的課程不同而“因材施教” 我校中醫學(五年制中醫學、七年制中醫學或中醫學(5+3一體化))專業，《金匱要略》課程開設時間一般在大學三年級，在這個時間階段，中基、中診、中藥、方劑、《傷寒論》等跟《金匱要略》相關較密切的前期中醫課程已全部學習完畢而且這些前期中醫課程學時相對其它專業也比較多，因此這類專業的學生前期有關中醫基礎知識一般掌握得都比較扎實，在上《金匱要略》課涉及到前期相關中醫基礎知識時，教師有時只要稍微提示或啟發，學生能夠很快想起以前學過的知識，容易與教師形成互動，教師無需在這些學過的知識方面多花時間講解。但有些專業特別是《金匱要略》是作為選修課的專業，《金匱要略》課程開設有的是在大學二年級，《傷寒論》這門課程往往都沒有學過，有的甚至連方劑學都還沒有學，有關《傷寒論》甚至方劑學的知識可以說是一片空白，而《金匱要略》與這些課程聯系緊密，在上《金匱要略》課涉及到這些課程相關知識時，如果教師不適當多花點時間補充講解有關知識，學生往往很難理解原文，更別提與老師形成互動了。如在講到《臟腑經絡先后病脈證并治》篇第17條原文“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯。余皆仿此?！敝械摹叭缈收?，與豬苓湯”時，需聯系傷寒論里有關豬苓湯證的內容(陽明病篇第223條、224條，少陰病篇第319條)如“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”……由于《臟腑經絡先后病脈證并治》篇第17條原文敘述不夠詳細，不能從“文理”角度把“如渴者，與豬苓湯”簡單地理解為“假如有口渴的，就給服豬苓湯”，而必須結合“醫理”才能正確地理解，這就涉及到學習《金匱要略》經常要用到的“以方測證”。假如學生已經學過《傷寒論》，一看到“豬苓湯”，稍經提示就很容易想起豬苓湯的組成、功用，以方測證，從而推測出豬苓湯證的病機是“水熱互結、郁熱傷陰”，其癥狀除了原文中的“口渴”外，還常有“發熱”“小便不利”等這些水熱互結，郁熱傷陰所致的其它表現。但對于沒有學過《傷寒論》甚至方劑學都沒有學過的學生，教師如果不先多花點時間講解豬苓湯證的相關知識，學生由于不知道豬苓湯這首方劑的藥物組成是“豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石”，無法推測出其功用是“利水滋陰兼清熱”，更無法進一步推測出豬苓湯證的病機是“水熱互結、郁熱傷陰”以及豬苓湯證的癥狀“發熱、口渴、小便不利……”，這種情況下要求學生從“以方測證”角度來理解“如渴者，與豬苓湯”是不切實際的。

2.4因學生學習能力和學習興趣不同而“因材施教” 由于學生前期相關的中醫基礎知識掌握的程度以及學生先天資質和后天努力還有教育背景等因素的差異，學生之間的學習能力和學習興趣難免存在著較大的差異。因學生學習能力和學習興趣不同而“因材施教”，讓學習本來就比較吃力的學生更側重于教學大綱規定的基礎知識的掌握，而學習優秀的學生在掌握教學大綱規定的基礎知識的前提下還能根據自己的能力和興趣學到更多自己想學的知識。如在講到《水氣病脈證并治》篇第10條原文：“脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死?！钡摹八∶}出”時，由于歷代醫家大多認為這條原文中的“水病脈出者死”是仲景“以脈象提示水氣病的預后”，將“水病脈出”的“脈”解釋為“脈象”，并基本上把“脈出”解釋為“浮取有而重按無的一種脈象，是由水盛于內，陰盛格陽，真氣渙散于外所致，脈證不符，提示預后不良。”現行統編教材基本上采取這種解釋，學習比較吃力的學生掌握教材上的這種解釋即可。而對于學有余力對理論探討又有興趣的學生，可引導他們利用課外時間去查閱一些相關資料，更好地培養學生的發散性思維。通過查閱資料會發現有將“水病脈出”的“脈”解釋為“筋脈”的。將“脈出”解釋為“筋脈暴出”的，這種解釋不僅醫理上講得通，還確實有其臨床依據[1]。再如在講到《水氣病脈證并治》篇第19條原文中的“經為血，血不利則為水，名曰血分”時，學習比較吃力的同學要求其把這句話背誦下來，并從意思上理解“血會影響水”，許多情況下“血、水還會互相影響”，“對瘀血內阻而致的水腫，應采用活血利水、水血并治的方法”，方能取得更好的效果，再略舉1～2個臨床病例幫助同學理解這句原文的意思。而臨床上，“血不利則為水”理論的應用非常廣泛，如婦科疾病中的卵巢子宮內膜異位囊腫、心血管疾病中的心力衰竭、腦血管疾病中的腦靜脈血栓、周圍血管疾病中的血栓性靜脈炎、肺系疾病中的慢支咳嗽、腎系疾病中的慢性腎炎、腸道疾病中的結腸炎、骨傷科疾病中的膝關節滑膜炎、眼科疾病中的閉角型青光眼、黃斑水腫[2～8]等臨床各科疾病，都曾在“血不利則為水”理論的指導下取得了很好的治療效果。學有余力對經典理論的臨床應用又有興趣的同學，教師可提供給他們一些臨床案例相關資料或引導他們利用課外時間去查閱一些臨床案例相關資料，更好地培養學生的臨床思維和激發他們學《金匱要略》用《金匱要略》的興趣。再如對科研有興趣的學生，還可以結合現代實驗研究，啟發研究思路，培養學生科研思維[9]。還有，由于學生的專業方向不同，會導致學生擅長和興趣的領域也有所不同，因此教師在授課時還可結合學生的專業方向特點而“因材施教”。比如講到《血痹虛勞病脈證并治》篇的“血痹病”時，血痹輕證宜“針引陽氣”，但針刺時具體如何操作，原文卻沒有詳細闡述，如果授課對象是針灸專業的學生，可適當詳細補充講解血痹如何用針等與其專業方向相關的知識。

3 討論

“因材施教”法如果在《金匱要略》教學過程中運用得當，可以在尊重教材的基礎上適度彌補教材之不足，能夠更好地滿足不同層次學生的學習需求，既能避免對學習較吃力的學生“揠苗助長”，又能滿足學有余力且有興趣的學生在理論、臨床或科研上更進一步。“因材施教”法也能促使教師認真備課，不斷學習，“教學相長”。