基于經典對感染后發熱中醫證治規律初探

毛莉娜

感染后發熱又稱感染后低熱，屬于功能性低熱范疇，一般體溫不超過 38 ℃。患者在發病前往往有細菌、病毒、衣原體、原蟲等病原體感染，尤其多見于病毒感染后[1]。患者多因反復體溫升高就診，但經反復體檢、病理學和實驗室檢查，除體溫升高外未見其他異常， 經抗感染、抗結核或抗風濕治療亦無效果。西醫病因主要考慮是由于體溫調節中樞對體溫的調節功能未恢復正常所致，臨床多不用藥治療，建議隨診觀察，臨床亦對此類病例治療方案少有報道。但此類患者常兼有多汗、怕冷、潮熱、倦怠、失眠等植物神經功能紊亂癥狀,長期反復發熱亦容易造成患者焦慮及抑郁，更有甚者反復多次就醫或長時間自行使用抗生素或退熱藥物而造成繼發疾病及癥狀，從而導致疾病加重及醫療資源浪費、費用增加。筆者接觸多例本單位就診的感染后發熱病例，前期在外院反復檢查及治療療效欠佳，經中藥治療均能快速控制體溫及其臨床癥狀。發現對其進行中藥治療在控制癥狀、縮短病程、減少就診費用方面均有顯著效果，且其證治有規律可循，現例舉其中典型病例并歸納總結如下。

1 病案舉隅

1.1 病案1患者陳某，女，34 歲。2016年6月21日因“間斷發熱半月”就診。既往體健，2016年4月29日剖宮產。患者于半月前受涼后出現發熱，體溫波動 37.3～37.8 ℃，伴畏寒，肌肉酸痛，無寒戰，咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急。尿痛，無惡心、嘔吐，產后惡露已凈。病初未用藥，可自行退熱，入院 3 d前至外院就診，查血常規正常，給予“頭孢硫脒”抗感染治療 3 d，發熱癥狀無好轉，來我科入院。入院查體：T：37.5 ℃，P：88次/min，R：19次/min，BP：119/80 mmHg，發育正常，神志清楚，汗多，皮膚無破潰，鞏膜無黃染，頸軟無抵抗，雙側瞳孔等大等圓3 mm，光反射靈敏，鼻腔無分泌物，咽部充血，聲音正常，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR：88次/min， 齊，雙下肢不腫。入院后完善檢查：肺 CT：左肺稍高密度影，考慮多為感染伴左舌葉膨脹不全，左肺小結節，建議觀察，雙肺門稍大，雙側乳腺囊性密度影，考慮假體可能，壁見鈣化灶。心影及所示縱膈大血管未見明顯異常征。血象：WBC：6.72×109/L,N：55.5%，ESR：10 mm/h,血清淀粉蛋白 A(SAA)<5 mg/L,UCRP：0.3 mg/L,PCT<0.05 μg/L；巨細胞病毒抗體-IgM 陰性；大便常規、尿常規正常，肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖、凝血全套、D-二聚體、痰培養、痰抗酸染色、痰革蘭氏染色均未見異常。入院后給予磺芐西林鈉抗感染，補液對癥治療，患者仍畏寒，發熱，體溫波動37.3～37.6 ℃，伴有全身游走性疼痛、多汗。至入院第4天，患者出現全身散在皮疹伴皮膚瘙癢，考慮藥物疹，予停用西藥并加用中藥治療。患者中醫四診特點：產后 35 d受涼后出現惡風，頭部為甚，汗出，全身游走性疼痛，癥狀持續 10 余日，無口渴，食睡可，舌淡苔白，脈浮。辨證屬產后發熱，太陽中風，營衛不和。予陽旦湯(即桂枝湯)合玉屏風散加減疏風散寒，調和營衛。處方:桂枝 9 g,炒白芍 9 g,炙甘草 6 g,大棗 10 g,防風 10 g 黃芪 10 g,炒白術 10 g 羌活6 g,共 3 劑，日 1 劑，2次/d。患者服藥 1 d后熱退，3 d后皮疹消退，惡風、畏寒癥狀明顯好轉，出汗明顯減少，身疼消失。后續給予桂枝湯合歸脾湯合玉屏風散加減調和營衛，補益氣血。處方：桂枝 9 g,炒白芍 9 g,炙甘草 9 g,大棗 10 g,防風 10 g,黃芪 10 g,炒白術 10 g,茯神 9 g,炙黃芪9 g,炒酸棗仁 12 g,黨參 12 g,木香 3 g,當歸 8 g,制遠志 6 g。共3劑，日1劑，2 次/日，帶藥出院，1 月復診，患者未再發熱。

1.2 病案2患者丁某，女，59 歲。 2017年5月14日因“發熱 1 周余”入院。患者于 1 周余前無明顯誘因出現發熱，體溫最高 38 ℃，無畏寒寒戰，伴發熱時頭痛、枕部及頸部疼痛，無惡心嘔吐。自覺乏力，無噴嚏、流涕，不伴咳嗽、咳痰，無胸悶喘息腰痛不適。在社區醫院予“頭孢”(具體不詳)抗感染治療 4 d，發熱、頭痛癥狀無好轉。2017年5月11日至外院門診就診，行頭 CT 檢查,結果未見異常，給予左氧氟沙星靜滴抗感染治療，仍發熱，患者自覺小便減少， 無腰痛；于昨日在外院門診就診，行泌尿系彩超檢查未見異常，予以鹽酸特拉唑嗪片、寧泌泰膠囊口服治療。自覺尿量較前增多，入院前晚口服“安定”1 片后休息，夜間起床小便時突發頭昏，耳鳴，后倒地約1 min后由家屬扶起，自覺倒地過程意識清醒，但全身乏力。發病1周來每天下午體溫升高至 38 ℃，至凌晨 3 點汗出熱退癥狀無緩解。入院查體：T：37 ℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：112/80 mmHg。頸軟無抵抗，咽部未見異常，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，HR：80次/min，齊，腹部外形正常，腹軟，無壓痛及反跳痛， 未觸及腹部包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。輔助檢查：胸部 X 線示：雙下支氣管炎。血象：WBC：7.1×109/L,N：66.5%,尿常規：WBC 1+。泌尿系彩超示：未見明顯異常。肝功能、腎功能、呼吸病毒：陰性，甲、乙、丙、丁、戊肝陰性，梅毒、HIV：陰性。降鈣素原、紅細胞沉降率測定、甲狀腺功能、尿液培養及鑒定、體液免疫功能檢查、結核菌涂片檢查、肺炎支原體衣原體抗體檢測等均未見明顯異常；頭CT 未見異常。肺 CT 見兩肺紋理增強；雙下葉少許炎性灶，右上葉約 5 mm 淡薄結節，建議觀察。心臟彩超及左心功能測定,診斷意見:二尖瓣反流(輕度)三尖瓣反流(輕度)。顱腦MRI:1)雙側半卵圓中心腔隙性腦梗塞。2)頸椎退行性改變；C6、Th1、Th2 椎體斑片狀脂肪沉積。3)C2/3、C3/4、C4/5、C5/6 及 C6/7 椎間盤稍突出。上腹部+下腹部 CT:1)肝內稍低密度影，建議進一步檢查。2)胰腺顯示飽滿，胰尾稍大、密度尚可，部分胰管顯示，建議進一步檢查。3)左腎小結石；右腎囊腫伴鈣化；右腎上極不典型斑片狀稍低密度影，建議進一步檢查。4)右腎上腺區低密度占位性病變，建議進一步檢查。5)胃充盈不良，部分胃壁稍厚，建議結合臨床。支氣管鏡：雙側支氣管炎癥，行右上葉尖端支氣管肺泡灌洗術，灌洗液檢查未見指標細菌、真菌、結核菌；液基薄層細胞制片術診斷意見:未見腫瘤細胞。骨穿結果：淋巴細胞占有核細胞 12%，各亞群分布正常；原始趨于細胞占有核細胞 0.5%，單核細胞占有核細胞 3.5%，表型成熟，粒細胞約占有核細胞 79.5%，比例增高，未見發育異常； 形態學檢查：髓像各系比值未見明顯異常。入院后予頭孢曲松+熱毒寧靜滴治療 5 d，患者持續發熱，體溫波動37～38.5 ℃， 結合以上所有結果，考慮感染后發熱，于2017年5月20日起停用抗生素，2017年5月21日開始口服中藥，當時患者發熱、畏寒、汗出，頭側、頸背痛，大便干結，精神不佳，不欲飲食，舌淡紅，苔白，脈弦。予桂枝湯合小柴胡湯加減調和營衛。中藥處方：桂枝12 g，炒白芍9 g，炙甘草6 g，大棗 10 g，粉葛根10 g，火麻仁6 g，麩炒枳實3 g，大黃3 g，姜厚樸9 g，燀苦杏仁5 g，法半夏 9 g，陳皮15 g，柴胡20 g，酒黃芩6 g，甘草6 g，黨參6 g，薄荷10 g，淡竹葉10 g，木香6 g，砂仁6 g。共3劑,每劑200 ml,每日1劑，早晚2次。服用1劑后，患者體溫明顯好轉，波動在36.7～37 ℃，予帶藥 3 劑出院，隨訪半年， 患者未再發熱。

2 討論

感染后發熱的疾病特點眾所周知，感染過程中，機體在致熱源作用下，體溫調定點向高溫一側移動，造成體溫上升，引起發熱。大多數病人在感染病原體清除后，體溫即可恢復正常。但少部分病人會遺留有較長時間低熱，其體溫一般不超過 38 ℃[2]，經反復體檢、病理學和實驗室檢查無其他異常，可診斷為感染后低熱，考慮為體溫調節中樞對體溫的調節功能尚未恢復正常所致。此病臨床并不多見，但因其病情遷延不愈，且多有出汗等伴隨癥狀，患者反復就診，西醫無特殊治療方法，從心理及經濟上對患者常造成較大壓力。

從感染后發熱的疾病特點分析，患者疾病起因為感染外邪，但經過一段時間治療后，病原體清除，但發熱不退。發熱癥狀多表現為低熱[3]。所以，從中醫理論上來分析，其病機有外邪入侵的過程，但在本疾病階段特點為外邪已除。而機體由于外邪引動，臟腑功能失調、氣血運轉失衡而出現發熱癥狀。其病證不能簡單歸結為內傷發熱或外感發熱范疇，而是一類比較特殊的發熱，需要具體分析。《黃帝內經》作為中醫學公認的“醫家之宗”，是中醫基礎理論的發源地。它對于疾病的病因病機有著系統而詳盡的論述，亦為中醫臨床診治提供了依據。感染后發熱病起于外感，《黃帝內經》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。其病因由外而發，外邪中人，必然有一個先決條件， 即“正氣不足”。“正氣存內，邪不可干”(《素問·刺法論》)。“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”(《靈樞·百病始生》)。邪氣要入侵人體的前提條件是正氣虛，如《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞· 口問》中“故邪之所在，皆為不足。”

何為正氣？按《黃帝內經》的文意，“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”(《靈樞·決氣 》)，氣就是人體維持生命活動的功能基礎，而精、氣、津、液、血、脈不過是氣具體存在的物質形態。基于《靈樞·百病始生》中“氣有定舍，因處為名”，《靈樞·營衛生會》中“五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。營在脈中，衛在脈外，營周不休…… 陰陽相貫，如環無端”，可以看出氣的循行狀態，其偏聚、經絡內行走者為營，散布于體表，經外行走者即為衛氣[4]。營衛二者隨聚隨散，實為一氣。

另一方面，而營衛之氣又有所不同，《素問·痹論》云：“衛者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入脈也”。《靈樞·本臟》：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。講述了衛氣的循行特點及生理功能，而正是因為其彌散在外，而又承擔了濡養肌膚腠理的生理功能，其比偏聚于內的營氣更容易受到外界的影響。當邪氣入侵人體后，會引發機體正氣的反應，表現出一系列的癥狀，此時即為感染的癥狀。《靈樞·官能》曰“邪之中人也，灑淅動形”，清代名醫尤在涇把這種情況描述為“無正則邪不顯”[5]。人之正氣奮起對抗，此正氣即為衛氣。

但此時的正氣本就有所不足，衛氣強行調動起來抵御外來病邪，驅邪外出后，其氣更虛。營陰不足則難以收攝、化生衛氣，此時就會出現衛氣功能紊亂或不足的癥狀，《靈樞·營衛生會》記載：“此外傷于風，內開腠理，毛蒸理泄，衛氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾， 見開而出，故不得其道，故命曰漏泄”，出現汗多癥狀。衛氣不足，則“司開闔”的功能受到影響，腠理開泄而多汗。也就是我們常常所說的，營氣內有不足，而衛氣虛性亢奮于外， 衛氣失于開闔，從而發熱而汗出。另外，此類患者多有精神、睡眠不佳的癥狀。由《靈樞·營衛生會》可知，營氣與衛氣相伴而行，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端，所以營衛不和則“使人臥不安”(《靈樞·淫邪發夢》)。

綜上所述，感染后發熱的病因為外邪已去，但正氣本虛，奮起抗邪后營衛平衡被打亂， 即會出現營衛失和的諸多癥狀。由此而知，其治法不在于“去邪”而是在于調和營衛。

調和營衛的治療大法一出，臨床方藥自然是號稱“仲景群方之魁”[6]的桂枝湯了。其中，桂枝、生姜味辛主發散屬陽以養衛氣，芍藥味酸屬陰以和營氣。甘草、大棗味甘以助陰陽、營衛調和。全方雖無大補之劑，但卻是散中有收，起到補充、調和營衛的作用，動物實驗亦證實，其對體溫調節中樞是有干預作用的[7]。臨床觀察可見，其對于感染后發熱患者退熱效果顯著。

感染后發熱在臨床上實屬少見疾病，但由于長期以來對其治療手段有限，多數患者并未能得到有效治療。本文以中醫經典理論為基石，從理法方藥各個角度分析其診治規律，為此類患者找到行之有效的治療方法。臨床病例結果表明，使用中醫藥方法是可以明顯縮短感染后發熱病程，改善其臨床癥狀并明顯減輕其治療費用的。但由于此類病例臨床少見，本文獲取的樣本量較小，在其后的工作中，我們會繼續關注并跟進其診治，以進一步補充和完善此類患者的診治方案，為感染后發熱患者解決疾病痛苦。