構建社區為平臺的老年人健康管理服務體系研究

□胡 月

老年人口作為社會特殊群體，有享受社會服務及社會優待的權利，也應分享社會發展的成果。全社會應營造養老、助老的氛圍。老年人的健康更是關系到家庭安定和社會發展的大事。據國家統計局數據，截至2017年底，60周歲及以上人口24,090萬人，占總人口的17.3%；65周歲及以上人口15,831萬人，占總人口的11.4%。近十年，中國65歲以上老年人口不斷增長，同比增速由2008年的3.0%增長至2017年的5.5%。老年人口的增速遠超總人口增速。老年人的健康問題是人們關注的焦點，而老年人的健康保健服務卻未能同步并舉[1]。老齡化進程中還伴隨著我國社會發展中的家庭結構日益小型化、空巢化。如何為老年人搭建健康管理服務體系，改善老年人的健康狀況，是亟待解決的課題。

一、嚴峻的老年人健康問題提出“健康管理”的現實需求

在人口老齡化進程中，高齡老人日益增多，患有慢性疾病導致生活能力受限甚至生活不能自理是突出矛盾。據全國老齡委公布數據，我國的失能和半失能老年人口將在2020年突破4,600萬。與此同時，慢性病帶來的疾病負擔也日趨加重，而老年人本身的支付能力有限。隨著年齡增長，老年人的身體漸行衰弱，行動能力大不如前，在衛生保健及日常照料方面必然產生大量的需求。身體功能的衰退使老年人在精神狀態上也更易有孤獨無助感，對疾病、生活感到擔憂，有更多的精神需求。老年人慢性病患病合并日常生活能力下降是當今兩大主要衛生問題[2]。

二、以社區為平臺搭建老年人健康管理的必要性

(一)健康管理理念的內在要求。老年人的健康管理是基本公共衛生服務的重要內容之一。基層醫療衛生機構對老年人個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢，并對健康危險因素進行干預。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，對資源的利用盡可能充分，以期達到最大的健康效果[3]。健康管理在經濟發達的美國興起，主要原因在于即使是美國這樣的衛生資源較為富裕的國家，也難以承受瘋狂增長的醫療費用。而健康管理改變了“重治療、輕預防”的模式，更多地通過對居民的健康教育和控制疾病的危險因素，達到預防疾病發生及控制疾病發展，有效減少老年人的失能或推遲失能的出現。

(二)老年人現實的健康需求。雖然從健康理念的發展來看，在人群中實施健康管理在社區衛生服務內容上有所涉及，如強調預防為主、防治結合的理念，但在實踐中，遠遠沒有達到健康管理應有的效果。目前我國老年社區健康管理從其服務理念、服務項目到服務管理與老齡化趨勢所帶來的健康管理要求以及日益增長的老年社區健康管理服務需求間存在著較大的差距，在管理效果、服務水平、服務過程科學性、服務態度、費用分擔、健康價值觀及心理疏導等方面尚待完善，致使居民對老年人健康管理服務的利用率不高。

(三)社區作為主體的網絡型管理模式優勢。世界衛生組織提出應該創新一種針對慢性病預防的健康管理模式，這種模式的新穎之處在于參與其中的利益相關者不是孤立存在的，而是相互之間緊密聯系，形成網絡型模式。這是一種由患者、社區、醫療機構和政府共同參與的網絡，針對慢性病的長期管理。社區在網絡構建中可以作為主體，充分調動社區衛生資源，取得政府與社會支持力量支持，發揮社區衛生服務的連續性與可及性，加強社區與居民之間的溝通，為增進居民健康服務。

三、老年人健康管理服務中存在的問題

(一)供給與需求未能有效契合。在“健康中國”戰略的引領下，對老年人的健康管理既要重“身”，也要重“心”。身心健康是不可分割的統一整體，身體狀況和心理狀況會相互影響，共同發揮作用。“健康中國”戰略及“醫養融合”事業的快速推進，從政策層面上為老年人的健康管理工作帶來了利好[4]。但老年人的健康需求不僅是基本生活照料的養老需求和基本醫療服務需求，康復護理、安寧照護、心理疏導和臨終關懷服務尚顯缺位或服務功能發揮有限，只局限在一般的服務需求提供，差異化及個性化的健康服務有待深入挖掘。目前在政策層面上對老年群體給予了極大關注，但實踐中的服務內容單一、收費水平較高、專業化程度低等問題制約了老年人健康管理服務項目的提供。

(二)社會資源缺乏整合。對老年人進行健康管理需要將養老、醫療等各種人力、物力、財力資源進行整合，并獲得政策支持。但社區對現有資源利用率不高，有的是因為行政隸屬關系無權使用，有的是難以達到衛生部門的相關要求，或者缺乏與其他機構的合作交流，沒有發揮其主導作用并造成嚴重的浪費。

(三)社區的定位職責不清。對老年人的健康管理非單方力量能夠完成，需要多方利益協調，合作共治。政府購買并向民眾提供基本公共衛生服務是政府的職責，但并不意味著老年人的健康管理服務由政府包攬。實現健康老齡化既是民心所向，也是政府和社會期待，需要養老、醫療、民政、社保等多部門的協作共同治理。而社區作為平臺，有其自身優勢，如何既滿足老年人共同的健康需求，同時在服務投入的方式、服務內容、服務項目上也滿足日益增多的老年人多元化健康需求并呈現差異和特色，考驗著政府智慧，亟需給社區恰當的定位。因此，在政策支持下，社區需要整合養老、醫療資源，并適當引入市場力量，建立政府、社區、市場的多元化健康管理服務供給體系，發展老年人健康管理的服務范圍和內容。

(四)專業照護人員和專業知識匱乏。對老年人實施健康管理，需要專業的醫護人員。但養老服務機構中的人員工作待遇低、社會地位不高、工作強度大，人員流失率也很大，更是缺少吸引護理專業、醫務社會工作專業的畢業生工作的條件。現在不少養老機構和醫療機構通過吸納志愿者的方式彌補服務人力的不足，但志愿者服務畢竟存在不確定性，服務的多寡、服務的質量和服務的態度依賴于志愿者的水平和心力，專業知識參差不齊和服務時間難以保證也導致志愿者的養老和醫療服務難以達到預期的效果。

四、構建社區為平臺的老年人健康管理服務體系的策略

由于現有老年人健康管理方式對現有資源缺乏有效整合，難以滿足社區老人的多樣化健康需求，導致老年人的健康需求與服務供給難以有效匹配。宜考慮以社區為平臺，引入多方力量，搭建老年人健康管理的服務體系[5]。

(一)豐富健康管理的內涵，使服務供給與老年人需求匹配。社區在掌握老年人基本信息的同時，需要針對本社區老年人的健康需求進行調研，結合老人年齡、健康狀況、經濟狀況、子女照料、文化程度、精神需求等方面的需求，設計差異化的健康管理服務并進行分級管理，為老年提供就近、可及、針對性的健康管理服務。

(二)整合資源，協調各方利益。在政策支持下，社區可尋求有資質的社會服務單位進行合作，引入一定的市場機制，為老年人提供經濟上可負擔的生活照料、康復保健、心理健康服務。在《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中提出構建“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系更加健全”和“大力發展居家社區養老服務”的政策支持下[6]，養老服務機構可借力醫療機構增強其醫療功能，雙方開辟綠色通道，加強養老機構與醫療機構的協作[7]，取得共贏，助益于實現更好的老年人健康管理。

(三)厘清各方職責，發揮社區的主導功能。基于社會網絡分析方法，可以更好地界定與厘清老年人健康管理中各方參與者的定位與職責。社會網絡分析方法自20世紀90年代以來進入管理學視野，其中對公共管理領域的公共政策制定很有幫助，此方法可以利用定量與定性研究相結合的方法分析網絡中的相互關系，進而為改善和解決公共管理領域中的現存問題提供思路。政府、市場、醫院、社區、家庭等構成了對老年人健康管理的社會網絡。社會網絡指的是社會行動者及其間的關系的集合，其分析問題的理論視角主要集中在行為者之間的關系，并且強調行為者之間相互影響、依賴，從而產生整體涌現行為[8]。結合我國現階段的人口特征、未富先老的國情和傳統觀念，大多數老年人首選居家養老，老年人希望能在熟悉的社區和家人的陪伴下度過晚年。有鑒于此，針對老年人的生理特點、心理特點和行為方式，社區的基層衛生服務機構可升級為健康管理的平臺。同時，社區已成為政府進行公共管理、提供公共服務的載體，社區可承載更多的公共事務，引導社會力量參與，發揮其主導作用。

(四)加強人員培訓，提高待遇水平。需對從事老年人健康管理服務的工作人員進行系統的專業培訓或提供一定時期的短期培訓，用薪資、職稱等優惠政策吸引具有專業知識和管理能力的醫生、護士、康復醫師、心理醫生及社會工作者等專業技術人才，提高他們的待遇、增強職業認同感，以豐富服務內容和提高專業服務質量。