高清纖維乳管鏡檢查在乳頭溢液中的臨床應用及意義

方紅燕 鄭璐亞 謝巧衛 曹飛麟 尚希

[摘要] 目的 探討高清纖維乳管鏡對乳頭溢液性疾病診斷、治療的臨床價值。 方法 回顧性分析400例乳頭溢液患者的乳管鏡檢查結果、結合其中95例患者術后病理結果進行統計分析。 結果 乳管鏡診斷正常乳管18例，導管擴張癥伴導管炎癥287例，其中重度乳管炎124例。乳腺導管內占位95例，其中病理證實乳腺導管內癌14例，導管內乳頭狀瘤81例。腫瘤性符合率100%。 結論 乳管鏡對乳頭溢液有直接的征象，是明確乳頭溢液疾病病因的最重要檢查手段，對乳頭溢液診斷和治療有重要的指導作用。

[關鍵詞] 纖維乳管鏡;乳頭溢液;導管內腫瘤;乳管炎

[中圖分類號] R655.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0001-04

Clinical application and significance of high-definition fiberoptic ductoscopy in nipple discharge

FANG Hongyan ZHENG Luya XIE Qiaowei CAO Feilin SHANG Xi

Department of Breast and Thyroid Surgery， Enze Hospital， Taizhou Enze Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of high-definition fiberoptic ductoscopy in the diagnosis and treatment of nipple discharge disease. Methods The results of fiberoptic ductoscopy examination in 400 patients with nipple discharge were retrospectively analyzed. And the postoperative pathological results of 95 patients were statistically analyzed. Results Breast ductoscopy diagnosed 18 cases of normal milk duct， 287 cases of ductal dilation with ductal inflammation， including 124 cases of severe ductitis. There were 95 cases of intraductal mammary ducts， including 14 cases of intraductal carcinoma of the breast by pathology and 81 cases of intraductal papilloma. The tumor compliance rate was 100%. Conclusion Fiberoptic ductoscopy has direct signs for nipple discharge， which is the most important examination method for clarifying the cause of nipple discharge disease. It has an important guiding role in the diagnosis and treatment of nipple discharge.

[Key words] Fiberoptic ductoscopy; Nipple discharge; Intraductal tumor; Galactophoritis

乳頭溢液是乳腺病癥中常見的臨床癥狀，好發于經產婦女，乳頭溢液分生理性和病理性[1]，乳頭溢液的原因有多種：如婦女產后泌乳素較高，腦垂體瘤和長期服用某些藥物引發高泌乳素血癥、乳腺導管擴張、乳管炎癥性病變、導管內腫瘤等。生理性乳頭溢液多見于婦女產后2年內，溢液呈淡白色或乳白色，多孔溢液，隨著時間的推移大多能慢慢改善，甚至消失。病理性乳頭溢液約占乳腺疾病的2.3%～17.5%[2]。病理性溢液持續時間長，以黃色液或血性液為主，因病因持續存在，不能自主消失，往往對患者造成較大的心理壓力，治療上需從病因上解決問題。乳頭溢液的病因診斷對治療有極大的指導作用。乳腺彩超、乳腺導管造影或涂片細胞學對乳頭溢液病因確診率不高。纖維乳腺導管鏡（breast fiberoptic ductoscopy，FDS）在臨床的使用極大提高了乳頭溢液的病因診斷，在乳管炎癥性病變中還有治療作用。本文就2015年9月～2017年8月我院門診收治的乳頭溢液患者乳管鏡檢查結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2017年8月于恩澤醫院門診就診的400例女性患者，年齡22～71歲，中位年齡43歲。病程為1周～1年。溢液呈單側單孔179例，單側雙孔或多孔17例，雙側單孔18例，雙側雙孔或多孔186例。血性溢液65例，占16.25%，淡血性液87例，占21.75%，黃色透明溢液150例，占37.50%，黃色漿液樣溢液42例，占10.50%，無色水樣溢液43例，占10.75%，白色乳汁樣溢液13例，占3.25%。臨床上可觸及腫塊3例。行乳管鏡檢查前均予乳腺彩超及乳腺鉬靶檢查。32例乳腺彩超提示導管擴張伴有乳腺導管內低回聲（考慮導管內瘤），368例乳腺彩超無乳腺導管異?；芈暩淖?。5例乳腺鉬靶提示乳腺腫塊，395例無異常。乳管鏡診斷為導管內腫瘤者均予手術治療，術中和術后均予病理學確診。

1.2 方法

1.2.1 儀器? 乳管鏡儀器由日本Fujikara公司提供，包括山冷光源、光導纖維、圖像顯示和圖像記錄系統等。導管鏡內視鏡外徑為0.72 mm，長度為6 cm。

1.2.2 檢查方法? 患者取仰臥位，暴露被檢乳房，雙手墊臀。75%酒精常規消毒乳頭乳暈區，自乳房外周向乳暈區按摩推擠，捏擠乳暈四周，確認溢液乳孔位置，輕輕提起乳頭，以擴張導引針擴張溢液乳管后，自溢液乳管口置入乳管鏡鏡頭，即可鏡下開始檢查。鏡檢時操作者左手提捏固定乳頭，右手執鏡可及時調整檢查方向，入鏡后亦可同時左手調整乳頭方向，右手調節鏡頭方向以便最大限度看清各級乳管情況。同時助手推注沖洗液（生理鹽水100 mL∶2%利多卡因10 mL∶慶大霉素注射液16萬U∶地塞米松注射液5 mg配比），保持一定的持續的推注壓力，既使被檢導管保持張力，易于進一步入鏡，亦可沖洗乳管內溢液，保持鏡頭清亮，利于觀察管腔內狀況及采集圖片。入鏡后注意觀察和記錄管腔的通暢度，管壁形態、色澤、彈性，乳管分叉走形，乳管內有無分泌物、有無新生物占位，如探及新生物，則應記錄其形狀、質地、大小、色澤等。對于乳管內占位擬行手術者，予硬膜外小導管置管定位，并在體表標記新生物位置及病變乳管走向，檢查完畢后乳頭予涂少量紅霉素軟膏，紗布覆蓋，禁水食24 h。

1.2.3 注意事項? ①患者不能過饑或過飽，雙手墊臀放松全身。②術前行血常規、凝血功能、乙肝表抗等檢查。③排除乳管鏡檢查的禁忌證，如嚴重心腦血管病、嚴重高血壓病、嚴重心肺功能不全、精神過度緊張不合作者。④檢查時如乳管過小，可予硝酸甘油外敷乳頭擴張乳管。⑤如遇檢查不暢，多次嘗試不能進鏡，尤其乳管口水腫出血，不建議強行插入鏡頭，建議擇期再行檢查。

1.3 判定標準

1.3.1 正常乳管? 管腔通暢，乳管壁光滑，毛細血管清晰可見，各級分支走行自然，管腔內未見新生物及炎性絮狀物。見封三圖1（①、②）。

1.3.2 乳管擴張癥? 乳管壁光滑，輕度毛糙水腫，色澤稍暗，毛細血管可見，管腔內可見少量炎性絮狀物，沖洗后可消失，管腔未見新生物。見封三圖1（③）。

1.3.3 乳管炎? 管腔狹窄，色澤紫暗，乳管壁毛糙增厚，管腔內可見中等或大量炎性絮狀物，沖洗可飄動，嚴重者可見纖維網架結構，管壁可見多處糜爛伴點狀出血，遠端導管完全阻塞不能入鏡，予沖洗液沖洗。見封三圖1（④、⑤）。

1.3.4 乳管內腫瘤? 乳管腔內可見新生物呈球狀或桑椹狀，肉紅色和黃色，表面光滑或不光滑，形態規則或不規則，質脆和質韌，部分或完全阻塞乳管。見封三圖1（⑥～⑨）。

2 結果

2.1 乳管鏡檢查結果

本臨床400例患者均順利完成乳管鏡檢查。乳管鏡入鏡深度10～60 mm。經乳管鏡檢查后診斷乳腺導管內腫瘤95例（其中乳腺導管內癌14例，乳管內乳頭狀瘤81例），乳管擴張癥及導管炎癥287例（其中乳管擴張及輕度炎癥105例，中度炎癥58例，重度炎癥124例），正常乳管18例。見表1。

2.2 乳管內瘤病理結果

乳管內腫瘤95例均接受手術切除治療，手術方式為病變導管剝離+區段切除術，術后病理檢查示14例導管內癌，81例導管內乳頭狀瘤。見表1。

2.3檢查結果比較

導管內腫瘤共95例，其中26例與術前彩超相符合，乳腺彩超檢出率為27.37%，5例與乳腺鉬靶相符合，乳腺鉬靶檢出率僅為5.26%。其中6例乳腺彩超提示導管內病變乳管鏡檢查結果為乳管炎癥性病變。

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病中常見的臨床癥狀之一，有生理性及病理性溢液兩大類[1]。生理性多見于妊娠期及哺乳后2年內，溢液多為清亮色或乳白色，雙乳多孔溢液，一般無需治療，自行排擠即可，妊娠及哺乳期后大多可自行消失。如果溢液較多，不能及時排泄，易發生乳管炎癥性病變。病理性乳頭溢液指來自一個或多個乳管的持續性或間斷性的自然溢液[3]，除腦垂體瘤、長期藥物等引發高泌乳素血癥原因外，多數為乳腺導管自身病變，常見疾病有：乳腺導管擴張癥或乳管炎癥、乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺導管內乳頭狀瘤病、乳腺導管內癌等[4]。病理性溢液多為血性、淡血性、漿液性、膿性等，有報道血性溢液患者中96%為乳管內占位性病變引起[5]。

在本研究數據中，血性液者約95%為乳管內腫瘤，小部分為乳管炎癥病變引發乳管黏膜破損出血。淡血性液者中約一半為導管內腫瘤，另一半均為乳管炎。因此，血性液不能作為乳管內腫瘤的特異性體征。漿液性溢液中約20%發現伴有乳管內腫瘤，病理均證實為良性。病理性溢液因其持續時間長，往往對患者造成較大的恐慌及心理壓力，需及時查找病因，對因治療。往往乳頭溢液患者行乳腺彩超、鉬靶、乳腺MRI均無陽性表現，涂片細胞學或者乳腺導管造影確診率亦不高，有報道認為確診率為50%～88%[6]。在本臨床數據中，乳頭溢液最后明確是導管內腫瘤者僅有27.37%乳腺彩超陽性表現，而乳腺鉬靶更低，僅5%有陽性表現，乳管鏡檢查可達100%，故在乳頭溢液為主要癥狀的病癥中乳管鏡檢查明顯優于乳腺彩超和乳腺鉬靶。作者認為細胞學檢查陽性者可以診斷為導管內癌，陰性者并不能排除導管內腫瘤可能。乳腺導管造影假陽性率太高，中重度乳管炎癥因其管壁有炎性團塊附著，造影圖像上易與導管內腫瘤相混淆，如果憑乳管造影結果行手術治療，易造成過度治療，而且乳管炎癥手術治療可能會加劇炎癥的擴散。

據報道稱浸潤性導管癌在乳腺癌中約占65%～80%，而浸潤性導管癌是由導管原位癌逐漸發展演變而來，導管原位癌又來源于導管系統疾病[7]。Okazaki A等[8]發現乳管壁的彌漫性不規則增生病變與導管內癌蔓延式生長的病理形態相關。乳腺導管內乳頭狀瘤有單發和多發兩種形式，單發者多位于大乳管，多發者主要發生位于Ⅱ、Ⅲ級以下的中小導管，屬于癌前病變，易發生惡變[9]。國外相關報道癌變率為5%～10%[10]，建議盡快手術治療。所以追根溯源，早期發現乳管內的病變，對防治乳腺癌有重要意義。乳頭溢液往往是導管內病變的首發癥狀，不管是炎癥還是腫瘤性疾病，尤其是導管內腫瘤，早期乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查時很難有陽性結果。乳管鏡可以清晰直觀地觀察到乳管內的細微情況，Waaijer L等[11]通過1994例病例進行Meta分析，結果顯示乳管鏡檢查對乳腺導管內病變的敏感度為94%，乳管鏡是乳腺導管內疾病診斷首選的檢查方法。

自1988 年乳管鏡開始臨床應用于乳頭溢液的診斷[12]，這是對乳管內檢查創新性的發明，對乳管內的細微征象像胃鏡、腸鏡一樣直視下觀察，使人們從間接影像診斷到直接圖像診斷。乳管鏡的纖細鏡頭從溢液乳管口插入，將活體乳管內細微結構高清晰放大成像顯在電視顯示屏上，可直接三維立體地觀察病變乳管的具體情況，從而作出準確的病因診斷，為病灶定位提供精準依據，避免了手術切除中盲目的擴大切除乳腺組織，而是精確定位指導下最小限度的病變乳腺導管切除。隨著醫療研究的不斷進步，乳管鏡的精細程度不斷改進，20世紀80年代末日本學者岡崎亮等與藤倉株式會社研制的乳管鏡鏡體為半硬性管道，其軟度不足，彎曲角度檢查受到一定限制，對于走形復雜的分叉乳管無法觀察。到現在，乳管鏡外徑改進為0.72 mm，觀察的范圍為從乳管開口至遠端6 cm，適用于主導管的診斷和治療，另一種外徑為0.45 mm，適用于末梢導管。

乳管鏡的檢查為臨床提供了精準的檢查手段，首先乳管鏡檢查可觀察至Ⅳ級小乳管，直觀且清晰地顯示乳管內的微小變化，可為臨床提供精準的依據。再者，其與定位技術相結合，為手術提供準確的方向和范圍，同時避免了正常導管或導管擴張癥的誤切。乳頭溢液患者大多無法觸及腫塊，甚至B超、鉬靶、乳腺MRI均無陽性表現，導管內腫瘤一半以上為沿乳管多發，手術治療成功的關鍵是精準定位腫塊病灶及乳管走向，病灶的精準定位是避免擴大切除或漏診的有效方法。乳管鏡可提供最大限度的定位參考。乳管鏡檢查出現以前，臨床上常注射美蘭引導，或采用乳管造影確定病變部位，進行經驗性切除，有部分患者并非腫瘤性病變而行以手術治療，造成乳管的損傷，或有些患者因定位不準導致切除范圍廣，術后乳腺變形。纖維乳管鏡的臨床應用，可使乳頭溢液病人的臨床診斷精準直接。乳管內腫瘤在鏡頭中直視下全面評估，指導手術，使完整切除病灶且保留更多腺體，達到治療疾病和保持美觀的統一。對于中重度乳管炎和乳管內微小腫瘤同時存在時，其中重度乳管炎內可見大量絮狀物及纖維網結構，可能存在炎癥掩蓋了導管內微小腫瘤，乳管鏡亦發現不了腫瘤，出現假陰性。對于中重度乳管炎患者，建議每3個月沖洗1次，有一定治療意義，治療后查看有無并發導管內腫瘤。雖然乳管鏡有其優點，但對于末端乳管的病變不能探及，末端乳管內病變多為乳管內乳頭狀瘤病或乳管內癌，易被遺漏，需結合臨床其他檢查密切觀察或進一步診治。

本臨床病例中，經乳管鏡檢查考慮導管內占位95例，均行手術治療，術后病理檢查提示乳管內乳頭狀瘤81例，導管內癌14例，符合率為100%，無一例誤切。提示乳管鏡的直視檢查對于乳腺導管內病變有良好的定位及定性作用，有較大的臨床指導意義。此外，隨著技術的提高，乳管鏡下直接切除病變組織或活檢也成為可能，國外有學者進行此項技術研究[13，14]，而乳管鏡引導下激光消融術目前正處于臨床試驗中[15]。

在乳管鏡檢查中，導管擴張癥伴乳管炎癥的占2/3，乳管擴張的病因目前尚未明確，有人認為乳管擴張和乳管炎是一種非細菌感染性炎癥，多種因素均可導致乳管分泌功能增強，分泌物增加，排泄不暢，乳管堵塞，使得乳管擴張，溢液發生[16，17]。漿細胞性乳腺炎是一種復雜的乳腺炎癥，治療耗時長，且易反復，其發病原因迄今尚未完全闡明，大量研究均表明，乳腺導管不暢導致分泌物潴留是其發病的直接原因[18]。因此，乳腺導管擴張癥和乳管炎癥與漿細胞性乳腺炎有一定的相關性，可以認為是炎癥輕重的兩個不同階段。有人認為纖維乳管鏡可以作為漿細胞性乳腺炎的檢查及輔助治療手段之一[19]。

自從乳管鏡作為臨床檢查工具后，乳管擴張癥的早期發現率不斷提高，但目前對該病癥的治療沒有確切有效的方法。我們在檢查時應用地塞米松和慶大霉素混合液反復沖洗并灌注治療，患者在多次檢查及沖洗后乳頭溢液、乳房脹痛等癥狀明顯減輕或消失，皮來平等[20]認為上述兩藥對乳管炎癥可以起到抗炎作用，抑制炎癥反應的進一步發生，減少乳頭溢液的產生。故對于乳管擴張癥伴（或）導管炎癥，予乳管鏡介入沖洗治療后，可達到改善癥狀甚至徹底治愈的理想效果。

綜上所述，乳管鏡檢查對于乳頭溢液的病因判斷具有精確、直觀的優勢，為臨床治療提供了有力的依據，達到對因治療的目的。乳管鏡檢查不僅對乳管內疾病診斷有重要意義，還為乳管內腫瘤的手術提供精準定位，達到精準手術切除目的，再者乳管鏡對乳管炎患者有治療作用，其直接的沖洗治療達到藥至病灶，充分發揮藥效，達到良好的臨床療效，降低以后發展為漿細胞性乳腺炎的概率。乳管鏡的臨床優勢明確，對乳頭溢液患者是首選檢查手段。

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