ICU膿毒癥并發急性腎損傷患者預后危險因素分析

陳洪英 李愛琴 楊丹丹 蔣永潑

[摘要] 目的 探討ICU膿毒癥并發急性腎損傷患者預后危險因素分析。 方法 選擇2016年1月～2018年5月在我院ICU入住的膿毒癥合并急性腎損傷患者68例為研究對象。收集患者的一般資料、臨床資料以及實驗室結果，單因素及多因素分析影響患者預后的危險因素。 結果 68例患者中21例患者存活，47例患者死亡。單因素分析結果顯示：高齡、膿毒癥病情嚴重、衰竭器官個數>2個、機械通氣、低LDH、低白蛋白、高K+、低CRP、低MAP、高APACHE Ⅱ是影響患者預后的危險因素（P<0.05）;多因素分析結果顯示：APACHE Ⅱ、年齡、機械通氣、膿毒癥休克、低蛋白血癥、MAP、衰竭器官>2、K+是患者不良預后的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 ICU膿毒癥并發急性腎損傷死亡率高，患者的年齡、病情嚴重程度、機械通氣、MAP低、衰竭器官個數多、低蛋白血癥、高K+是影響患者預后的獨立危險因素。

[關鍵詞] ICU;膿毒癥;急性腎損傷;預后

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0009-04

Analysis on the prognostic risk factors in the patients with ICU sepsis complicated with acute renal injury

CHEN Hongying LI Aiqin YANG Dandan JIANG Yongpo

Department of Critical Care Medicine，Taizhou Hospital in Zhejiang Province，Taizhou? ?317000，China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic risk factors of the patients with ICU sepsis complicated with acute renal injury. Methods A total of 68 patients with sepsis complicated with acute kidney injury who were admitted to the ICU in our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the study subjects. General patient information， clinical data， and laboratory results were collected. Univariate and multivariate analysis was used to analyze the risk factors affecting patient's prognosis. Results Of the 68 patients， 21 survived and 47 died. Univariate analysis showed that the age， severity of sepsis， number of organs with failure > 2， mechanical ventilation， low LDH， low albumin， high K+， low CRP， low MAP， and high APACHE Ⅱ are the risk factors affecting patient's prognosis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that APACHE Ⅱ， age， mechanical ventilation， septic shock， hypoproteinemia， MAP， and depleted organs >2， and K+ were independent risk factors of patient's poor prognosis（P<0.05）. Conclusion ICU sepsis complicated with acute renal injury has a high mortality rate. The age， severity of illness， mechanical ventilation， low MAP， multiple organs of failure， hypoproteinemia and high K+ are independent risk factors affected patient's prognosis.

[Key words] ICU; Sepsis; Acute renal injury; Prognosis

膿毒癥是感染引起的宿主反應失調的危及生命的器官功能障礙，常伴有全身炎癥反應綜合征，機體炎癥反應失控，導致多個臟器功能障礙。急性腎損傷是膿毒癥常見的并發癥，在一般膿毒癥患者中發生率約為19%，重度膿毒癥患者中發生率約為23%，在血培養陽性的膿毒癥休克患者中發生率高達51%。膿毒癥患者發生急性腎損傷后死亡率可高達70%。血流動力學改變、應激激素、炎性介質、內毒素等多種因素可能參與了膿毒癥患者急性腎損傷發生過程[1-3]。而急性腎損傷也在膿毒癥與多臟器功能衰竭的發生及發展過程中發揮了關鍵的作用[4]。本文探討ICU膿毒癥患者發生急性腎損傷的預后危險因素，以期為臨床診斷與治療、預后判斷提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2018年5月在我院ICU入住的膿毒癥合并急性腎損傷患者68例為研究對象。納入標準：符合膿毒癥診斷標準與急性腎損傷診斷標準[5，6]，年齡≥18周歲，臨床資料完整。排除標準：腎病終末期，其他疾病終末期，各種原因導致的不可逆的臨終狀態;非膿毒癥導致的急性腎損傷;近1周內使用腎毒性藥物;入院立即接受腎臟替代治療;腎臟移植術史;資料不完整;ICU住院時間不足12 h。68例患者中男42例，女26例，年齡28～73歲，平均（63.8±11.5）歲;其中21例患者存活，47例患者死亡。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別等;收集患者的臨床資料，包括感染灶部位、膿毒癥嚴重程度、心率、體溫、衰竭器官個數、尿量、MAP、APACHEⅡ評分、SAPS Ⅱ評分;是否進行機械通氣，是否進行CRRT治療;實驗室檢查結果：白蛋白水平、LDH水平、紅細胞壓積、白細胞、血小板、血鈉、血鉀，CRP、PCT。單因素及多因素分析ICU膿毒癥患者并發急性腎損傷患者預后影響因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者預后的單因素分析

68例患者中21例患者存活，47例患者死亡。單因素分析結果顯示：高齡、膿毒癥病情嚴重、衰竭器官個數>2個、機械通氣、低LDH、低白蛋白血癥、高K+、低CRP、低MAP、高APACHE Ⅱ是影響患者預后的危險因素（P<0.05）。見表1。

2.2影響患者預后的多因素分析

將單因素分析有意義的項目進行多因素分析，結果顯示：APACHE Ⅱ、年齡、機械通氣、膿毒癥休克、低蛋白血癥、MAP、衰竭器官>2個、K+是患者不良預后的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3討論

膿毒癥患者同時存在感染與損傷性全身炎癥反應綜合征（SIRS），SIRS的實質是機體過多釋放炎癥介質，是機體對各種刺激失控的反應，是炎癥介質增多引發的瀑布效應。創傷、感染、休克均可誘發失控的全身炎癥反應，失控的全身炎癥反應可造成免疫功能紊亂和血液高凝，免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加，血液高凝導致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷，上述病情發展將最終導致器官衰竭[7-8]。嚴重的膿毒癥患者伴臟器功能不全，低灌注或者低血壓。低灌注包括但不僅限于乳酸性酸中毒、少尿、神志改變。膿毒癥休克是重癥膿毒癥的一個亞型，膿毒癥導致低血壓并伴灌注障礙，雖經充分的液體復蘇亦不能糾正，須用血管活性藥維持[9-10]。膿毒癥導致的次血壓：收縮壓<90 mmHg或MAP<60 mmHg，或收縮壓較基礎血壓下降>40 mmHg，除外其他原因引起的低血壓。多臟器功能衰竭是指急性起病的兩個或兩個以上臟器功能不全，經治療臟器功能可逆轉。

急性腎功能損傷是膿毒癥的常見并發癥，在ICU中，50%的急性腎功能衰竭是繼發于膿毒癥，而且膿毒癥并發急性腎功能衰竭的患者死亡率顯著升高，是膿毒癥死亡的獨立危險因素。在本次研究的68例患者中，47例死亡，死亡率69.1%。膿毒癥患者并發急性腎功能損傷的發病機制復雜;膿毒癥血流動力學發生變化，動脈血管舒張，血管床阻力下降[11-13]。動脈舒張導致血管充盈不足，神經體液軸興奮，心臟后負荷下降，心排出量增加[14]。RAS系統興奮，交感神經系統興奮，垂體后葉素非滲透壓釋放，心排出量增加，這些變化對維持膿毒癥患者動脈循環穩定有利，但是卻會導致急性腎功能衰竭[15]。膿毒癥患者腎臟微血管系統對血管收縮物質反應增加，造成腎血流量下降，腎小球濾過率下降。膿毒癥早期表現為高排低阻，晚期表現為低排高阻，早期腎血流量減少，嚴重而持續的低灌注導致腎細胞死亡，腎小管壞死[16]。在嚴重的膿毒癥患者或者膿毒癥休克患者中，腎血流量可能在正常范圍，但仍然導致腎損害，在本次研究中，平均動脈壓低是膿毒癥合并疾病腎損傷患者不良預后的獨立危險因素。也提示血流動力學異常在膿毒癥患者急性腎損傷的發生機制中發揮重要作用，并且與病情密切相關，影響預后。

在本次研究中，高齡是患者不良預后的獨立危險因素。老年患者機體功能下降，自我調節能力下降，膿毒癥后更容易并發多臟器功能衰竭，因此在臨床上，對于高齡患者應早期進行腎功能管理，盡早進行腎替代治療，改善預后[17]。在既往的研究中認為機械通氣是危重患者發生急性腎功能損害的高危因素。機械通氣患者提示呼吸系統功能障礙，患者存在低氧血癥與高碳酸血癥，而過度的正壓通氣會加重組織缺血缺氧，導致有效血容量銳減，血壓下降。高碳酸血癥、低氧血癥還會激活交感神經系統，心肌對兒茶酚胺反應性下降，心臟抑制，同時擴張外周小動脈，導致有效血容量不足，發生頑固性低血壓，導致腎臟持續性缺血缺氧。另外，頑固性低血壓還會誘發大量炎性介質釋放，導致腎細胞凋亡，加重腎功能受損。侵入性操作增加了醫院感染的風險，增加呼吸機相關性肺炎的風險，加重炎癥反應。在本次研究中，機械通氣也是導致患者死亡的獨立危險因素。低蛋白血癥是ICU重癥患者不良預后的獨立影響因素，血清白蛋白下降，ICU住院時間延長，死亡率增加[18]。白蛋白在維持機體內環境的穩定中發揮重要的作用，白蛋白能夠與氧自由基等有害物質清除，減輕對機體的損害。APACHE Ⅱ、膿毒癥休克、功能衰竭器官個數>2個，均提示患者病情危重，是不良預后的獨立危險因素。在臨床工作中，可以用APACHE Ⅱ來評估患者病情，預測患者預后。對于膿毒癥休克的患者及時給予必要的治療及護理，爭取能夠糾正修改，改善衰竭臟器功能，扭轉病情。了解膿毒癥合并急性腎損傷的發病機制以及影響預后的高危因素，在膿毒癥的早期給予積極的治療與護理，對改善預后具有積極的臨床意義。膿毒癥患者應重癥監護，專人護理，休克體位，吸氧，嚴密觀察病情，制定相應的治療護理方案，及時完善各項檢查[19]。對于有機械通氣的患者注意口腔清潔護理，預防呼吸機相關性肺炎的發生，動態監測患者血氣分析，及時調整呼吸參數。早期重視規范化的液體復蘇，注意觀察MAP、心率、尿量等，動態監測腎功能，記錄出入量、尿液顏色，發生尿量急劇減少時及時通知醫生，動態監測電解質，避免高K+血癥的發生。加強血流動力學的監測，掌握各參數的測量方法，異常標準，臨床意義，一旦發生異常，及時通知醫生[20]。在本次研究中，CRRT治療對患者的預后并沒有顯著的影響，但CRRT仍然是治療膿毒癥合并急性腎損傷有效、可靠的方法之一。在臨床上，對于實施CRRT治療的患者做好相關護理，監測患者腎功能、電解質水平、血氣分析以及凝血時間等，觀察治療過程中皮膚、黏膜是否出現出血點等。給予飲食指導，減輕飲食對腎臟造成的負擔。對神志清醒的患者應注意進行心理護理，維持情緒穩定，積極配合治療。

綜上所述，急性腎損傷是ICU膿毒癥的常見并發癥，并且具有較高的死亡率。影響患者不良預后的危險因素較多，臨床治療護理工作中，應嚴密觀察患者的病情變化，及時給予有效的措施，提高患者救治的成功率。

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