肺部超聲評分在急性呼吸窘迫綜合征患者早期病情評估中應用

張磊 陶洋 姚麗娜 周成杰 安敏飛 俞萬鈞 陳國忠

[摘要] 目的 探討肺部超聲（lung utrasonography，LUS）評分在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者早期病情評估中的價值。 方法 選取2016年7月～2018年1月入住鄞州醫(yī)院ICU和EICU且符合柏林標準診斷的ARDS患者，根據(jù)氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）將ARDS患者分為輕中度組（100 mmHg

[關鍵詞] 肺部超聲;急性呼吸窘迫綜合征;氧合指數(shù);血管外肺水

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0028-05

Application of lung utrasonography score in early disease assessment of patients with acute respiratory distress syndrome

ZHANG Lei1 TAO Yang2? ?YAO Li'na1? ?ZHOU Chengjie1? ?AN Minfei1? ?YU Wanjun3? ?CHEN Guozhong1

1.ICU， Yinzhou Hospital Affiliated to Ningbo University Medical College， Ningbo 315040， China; 2.Rome of Clinical Record， Yinzhou Hospital Affiliated to Ningbo University Medical College， Ningbo? ?315040， China; 3.Department of Respiratory， Yinzhou Hospital Affiliated to Ningbo University Medical College， Ningbo? ?315040， China

[Abstract] Objective To investigate the value of lung utrasonography（LUS） score in the early assessment of patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods Patients who were admitted to the Yinzhou Hospital ICU and EICU from July 2016 to January 2018 and who met the Berlin criteria for diagnosis of ARDS were selected. Patients with ARDS were divided into mild to moderate group（100 mmHg<OI≤300 mmHg） and severe group（OI≤100 mmHg） according to oxygenation index （OI）. The patient's clinical data and the LUS score and OI， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE-Ⅱ）， and sequential organ failure assessment （SOFA） at the first day （D1）， the second day （D2）， and the third day （D3） were recorded， and the correlation between LUS score and OI， APACHE-Ⅱ， and SOFA scores was analyzed by Pearson correlation analysis. The LUS score was analyzed by ROC curve to determine the severity， sensitivity and specificity of patients with ARDS. Results 33 patients with ARDS were collected and 3 patients died in 72 hours. On D1， the LUS score was negatively correlated with OI （r=-0.419， P=0.015）， positively correlated with APACHE-Ⅱ score （r=0.414， P=0.017）， and positively correlated with SOFA score （r=0.477， P=0.005）， and the correlation was close. On D2 and D3， the LUS score still had a good positive correlation with the APACHE-Ⅱ score and the SOFA score （r values on D2 were： 0.392， 0.368， P values were 0.027， 0.038， respectively; r values on D3 were： 0.466， 0.390， P values were 0.010， 0.033， respectively）. The area under the ROC curve of the LUS score（AUC=0.933） was analyzed and the sensitivity of severe ARDS was 89% and the specificity was 79% with a threshold of 20.5. Conclusion The LUS score can well reflect the change of lung tissue with loss of air and the deficiency of lung ventilation area in patients with ARDS， and it has good reliability and stability， which can be used to assess the severity of ARDS.

[Key words] Lung utrasonography; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation index; Extravascular lung edema

ARDS指各種肺內(nèi)、外因素導致的彌漫性肺泡損傷及肺部炎癥進而發(fā)展為急性呼吸衰竭。文獻報道提示ARDS總體病死率在36%～50%[1，2]，其預后與早期原發(fā)病治療和疾病嚴重程度明顯相關。Joyner等[3]首次應用LUS獲取病理狀態(tài)下肺組織圖像。研究者[4，5]發(fā)現(xiàn)LUS在胸腔積液、肺實變/肺不張、肺水腫、氣胸診斷敏感性和特異性比傳統(tǒng)X線胸片具有明顯優(yōu)勢，與胸部CT相似，可作為CT的替代檢查方法用于ARDS的診斷。ARDS病情變化快，復雜棘手，死亡率高，患者存活的關鍵在于早期積極治療干預。本研究采用連續(xù)動態(tài)方式探討LUS評分在ARDS患者早期病情評估中的應用價值從而反饋臨床醫(yī)師，對ARDS疾病進行早期干預、改善患者預后具有積極的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月～2018年1月期間入住我院ICU、EICU符合柏林定義ARDS成年患者33例，平均年齡（71.27±14.70）歲，男22例，占67%，3 d內(nèi)死亡3例。輕中度組（100 mmHg<OI≤300 mmHg）24例、重度組（OI≤100 mmHg）9例，其中72 h內(nèi)輕中度組存活22例，重度組存活6例。排除標準主要包括嚴重心力衰竭、急性冠脈綜合征、嚴重的心臟瓣膜病、肺間質(zhì)性病變患者及不適宜或拒絕超聲檢查患者。

本項研究根據(jù)氧合指數(shù)將患者分為輕中度組（100 mmHg<OI≤300 mmHg）和重度組（OI≤100 mmHg），進一步比較兩組患者基本臨床特征的差異，見表1?；颊吣挲g、性別、左室射血分數(shù)的組間差異無統(tǒng)計學意義。病因構(gòu)成上，重癥肺炎和感染性休克是導致ARDS的主要原發(fā)病，分別占45.5%、33.3%。此外，隨著患者ARDS病情進展，入住ICU時間及死亡率逐漸增高，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

1.2 研究內(nèi)容

所有患者給予6 mL/kg小潮氣量通氣，根據(jù)氧合狀態(tài)調(diào)整機械通氣參數(shù)，行GEM Premier 300動脈血氣分析等相關檢查。檢查前給予100%氧濃度吸入30 min，CT檢查前30 min內(nèi)進行肺部超聲檢查，并在心尖四腔心切面獲得左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），并完成APACHE-Ⅱ、SOFA評分及OI。此后大致相同條件相同時間段進行D2、D3 LUS評分及APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及OI。

1.3 APACHE-Ⅱ、SOFA評分、LUS評分

APACHE-II評分為急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)，評估內(nèi)容包括體溫、血壓、血肌酐水平等17項急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，三項評分總分值即為APACHE-Ⅱ評分值，最高分值為71分，分值越高，表示病情越嚴重，預后越差，病死率越高[6，7];SOFA評分為序貫器官衰竭評分，由呼吸功能、凝血功能、肝功能、心血管功能、神經(jīng)功能及腎臟功能構(gòu)成，每項評分0～4分，總分為24分，分值越高，預后越差[8-10];LUS評分為肺部超聲評分，最早在Soummer等[11]研究中提出，其研究表明分值越大，患者呼吸窘迫發(fā)生率越高，拔管失敗的風險越高。目前LUS已經(jīng)有多種評分方法，本項研究采用Monastesse[12]評分方法，將患者胸部分為12個分區(qū)，每個分區(qū)分值總和即為肺部超聲評分值，最高分值為36分，分值越高，表示病情越嚴重，預后越差。

1.4 檢查方法

采用SonoSite S Series S-ICUTM型號醫(yī)用彩色超聲儀，搭載探頭SonoSite P21 1～5 MHz和SonoSite HFL 38 6～13 MHz，P21探頭主要用于肺部超聲檢查及心臟檢查，HFL38探頭主要用于觀察胸膜線情況。采用圖1所示方法，整個胸部分為12個分區(qū)。掃查每個分區(qū)以肺部LUS評分標準最高值作為記錄值，記錄每個肺部分區(qū)分值，12個分區(qū)分值總和即為肺部超聲評分值，分值在0～36分之間，最小值0分代表正常肺組織通氣;最高分值36分，代表肺組織嚴重實變?；颊邫z查時間控制在5 min以內(nèi)，肺部超聲檢查醫(yī)師均為同一個醫(yī)師，且對患者臨床資料不知情。

肺部超聲評分標準[11，12]：單個肺部超聲切面出現(xiàn)水平A線或兩側(cè)胸壁B線≤2條，代表正常肺組織通氣區(qū)（圖2A），計0分;單個肺部超聲切面出現(xiàn)多發(fā)典型B7線，代表中度肺組織通氣減少區(qū)（圖2B），計1分;單個肺部超聲切面出現(xiàn)多發(fā)融合B3線，代表重度肺組織通氣減少區(qū)（圖2C），計2分;單個肺部超聲切面出現(xiàn)肺葉實變，代表肺組織嚴重的失氣化（圖2D），計3分（圖2）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗。組間比較使用t檢驗。Pearson相關系數(shù)分析D1、D2、D3 LUS評分與OI、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分之間的相關性;繪制ROC曲線計算出LUS評分在輕中度組和重度組之間的界值，預測重度組敏感性和特異性。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LUS評分與OI、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分相關性

采用spearson相關分析D1、D2、D3 LUS評分與之對應D1、D2、D3 OI、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分之間的相關性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LUS評分與D1時OI負相關（r=-0.419，P=0.015），與APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分正相關（r值分別為：0.414、0.477，P值分別為0.017、0.005）;D2、D3時，LUS評分與APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分依然具有較好的正相關性（D2 r值分別為0.392、0.368，P值分別為0.027、0.038;D3 r值分別為0.466、0.390，P值分別為：0.010、0.033）。見圖3～5。

2.2 LUS評分評估ARDS嚴重程度價值

通過LUS評分ROC曲線下面積（AUC）分析得到，當LUS評分值≥20.5時提示患者病情嚴重，需警惕死亡發(fā)生，預測重度組敏感度為89%，特異度為79%。見圖6。

3 討論

目前ARDS診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及胸部影像學改變，胸部CT被認為是“金標準”[13]，但存在轉(zhuǎn)運風險，重復性差，輻射損傷，床邊胸片檢查可避免轉(zhuǎn)運風險，但影像分辨率差，病情反映滯后。LUS在ARDS應用中具有明顯優(yōu)勢[14，15]，表現(xiàn)間質(zhì)綜合征[16]，可以通過B線進行半定量評估[17];其次LUS屬無創(chuàng)檢查技術(shù)，重復性強，特別是當前ARDS沒有特異性高的生物學標記物來監(jiān)測病情的情況下，LUS或許是合適的方式。

ARDS時血管外肺水含量（extravascular lung water，EVLW）增加，可通過脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)（pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）客觀地監(jiān)測EVLW評估患者病情。PICCO監(jiān)測技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，費用昂貴，不能常規(guī)開展。研究發(fā)現(xiàn)LUS評分與PICCO-EVLW呈明顯的正相關性，可以用來評估ARDS患者病情嚴重程[17-19]，這與Bataille等[17]研究結(jié)果相符，與PICCO相比具有明顯優(yōu)勢;Ma等[20]研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者LUS評分與胸部CT圖像表現(xiàn)存在很強的相關性，因此LUS評分評估ARDS患者病情提供了可行性。

探討D1、D2、D3 LUS評分與傳統(tǒng)信度較好的臨床評分[19，21]如APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及OI進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，D1時LUS評分與它們都具有較高的相關性，與OI呈負相關，與APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分呈正相關，這與之前的研究者[19，22，23]研究結(jié)論相一致;D2、D3時APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分依舊呈較好的正相關，說明LUS評分可以早期評估ARDS病情。目前LUS評分尚不統(tǒng)一，Bataille等[17]把胸部分為4個肺區(qū)，最高值為20分，超過11分為重度ARDS，隨著評分值的增加病情越嚴重，研究提示LUS評分可以反映ARDS患者病情嚴重程度。Santos等[22]把胸部分為6個肺區(qū)，最高分為24分;Volipicelli等[14]把胸部分為8區(qū)，而此項研究采用Monastesse等[12]把胸部分為12個分區(qū)，總分值為36分，根據(jù)ARDS肺內(nèi)病變特征，選擇這種評分方式比上述評分方法更全面更合理，更充分的反映患者肺部病情。本研究顯示LUS評分提示重度ARDS閾值為20.5，預測重度的敏感性為89%，特異度為75%，當LUS評分>20.5時，患者死亡風險明顯增高，這與Zhao等[19]研究結(jié)果相符。

肺部超聲具有可重復、易操作無創(chuàng)快捷、無輻射損傷、經(jīng)濟廉價及患者家屬接受度高等諸多優(yōu)點，且肺部超聲評分可以很好地反映ARDS患者肺組織失氣化改變及肺通氣面積的缺失;LUS評分與氧合指數(shù)呈較明顯的負相關，與APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分、LIS評分、MODS評分呈較好的正相關，特別在早期相關性更強，且具有一定的信度和穩(wěn)定性。肺部超聲評分可在臨床中用來評估ARDS患者病情嚴重程度，預測重度敏感性為89%，特異度為79%，特別是在疾病早期優(yōu)勢明顯。當LUS評分超過20.5時，提示重度ARDS，死亡風險極高。

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