持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）痰液管理在結核感染控制中的成效分析

潘稚芬 袁亞芳 陸錦琪 錢建萍

[摘要] 目的 探討肺結核患者痰液管理中的持續(xù)質(zhì)量改進措施，為醫(yī)院結核感染與預防控制策略提供思路。 方法 對2010年1月～2012年12月2501例肺結核患者（其中53例機械通氣患者）在醫(yī)院診治過程中存在的院內(nèi)感染風險因素進行分析并進行持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），于2013年1月～2017年12月制定相應的改進措施及防護策略，分析持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）前后醫(yī)護人員院內(nèi)結核感染發(fā)生率及對結核感染控制措施的滿意度，繼而評價持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）在結核感染控制中的成效。 結果 CQI改進前3年間收治2501例肺結核患者，發(fā)現(xiàn)10例醫(yī)護人員感染肺結核;CQI改進后5年間收治8478例肺結核患者，結核病區(qū)醫(yī)護人員無1例發(fā)生院內(nèi)結核感染，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.55，P<0.01）;改進前滿意度為（91.92±1.69）分、改進后為（97.07±1.92）分，結核感控滿意度有所提升（t=10.12，P<0.01）。 結論 將目視教育、新型痰杯研制、機械通氣中細節(jié)管理等持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）措施應用在結核感染控制的具體實踐中，可提高醫(yī)院結核感染控制水平。

[關鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進;肺結核;痰液管理;感染預防與控制

[中圖分類號] R52? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0087-05

Analysis of the effectiveness of continuous quality improvement（CQI） sputum management in tuberculosis infection control

PAN Zhifen1? ?YUAN Yafang2? ?LU Jinqi1? ?QIAN Jianping1

1.The First Affiliated Hospital of Jiaxing University （First Hospital of Jiaxing）， Jiaxing? ?314000， China; 2.Department of Cadres and Geriatrics， Fuyang People's Hospital in Anhui Province， Fuyang? ?236000， China

[Abstract] Objective To explore the continuous quality improvement measures in sputum management of tuberculosis patients， and to provide ideas for hospital tuberculosis infection， prevention and control strategies. Methods The risk factors for nosocomial infection during hospital diagnosis of 2501 patients with pulmonary tuberculosis（53 of them were mechanically ventilated） from January 2010 to December 2012 were analyzed. And continuous quality improvement（CQI） was performed. Corresponding improvement measures and protection strategies from January 2013 to December 2017 were developed. The incidence of tuberculosis infection of medical staff in hospitals and the satisfaction of tuberculosis infection control measures before and after continuous quality improvement（CQI） were analyzed. And then the effectiveness of continuous quality improvement（CQI） in tuberculosis infection control was evaluated. Results During 3 years before CQI improvement， 2501 patients with pulmonary tuberculosis were admitted， and 10 medical staff were found to be infected with tuberculosis. Within the 5 years after CQI improvement， 8478 patients with pulmonary tuberculosis were admitted. No tuberculosis infection occurred in medical staff in tuberculosis area. The difference was statistically significant（χ2=29.55， P<0.01）. Satisfaction before improvement was（91.92±1.69） scores， and satisfaction after improvement was（97.07±1.92） scores， and satisfaction with tuberculosis was improved（t=10.12， P<0.01）. Conclusion Continuous quality improvement（CQI） measures such as visual education， new cup preparation， and detailed management of mechanical ventilation can be applied to the specific practice of tuberculosis infection control， which can improve the control level of tuberculosis infection in hospitals.

[Key words] Continuous quality improvement; Tuberculosis; Sputum management; Infection prevention and control

肺結核是威脅人類健康的嚴重傳染病之一。WHO 2017年全球結核病報告顯示[1]：2016年估算全球結核病發(fā)病例數(shù)為1040萬，約170萬人死于肺結核病。我國居全球第3位，同時也是耐多藥結核病患者數(shù)較多的國家之一[2]。

人們對結核病在醫(yī)務人員中造成的職業(yè)危害認識已久[3-4]。結核病定點醫(yī)院的候診室、留痰室、實驗室、結核病診室、病區(qū)等場所均是院內(nèi)結核感染高風險聚集處，不采取或采取無效的結核感染預防控制措施會導致結核分枝桿菌在結核病定點醫(yī)院內(nèi)傳播，增加醫(yī)務人員和就診者罹患結核病的風險[5]。

持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous quality improvement，CQI）[6]是在全面質(zhì)量管理的基礎上發(fā)展起來的，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。基本內(nèi)容包括：現(xiàn)狀分析、建立目標、尋找解決的辦法、實施、測算實施效果。結核病定點醫(yī)院痰液管理措施是院內(nèi)結核感染預防控制的一個重要環(huán)節(jié)，是環(huán)境和工程控制及個人風險防護措施[7-8]順利開展的基礎和前提[9]。嘉興市第一醫(yī)院在2013年1月～2017年12月就肺結核患者的痰液管理進行持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），降低院內(nèi)醫(yī)護人員結核感染率，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例收集采用回顧性調(diào)查方法：2501例肺結核患者（其中53例為呼吸機機械通氣患者）于2010年1月～2012年12月（CQI前）收治，期間（CQI前）發(fā)現(xiàn)10例醫(yī)護人員感染結核。活動性結核病（TB）納入標準[10]：具有結核病相關的臨床癥狀和體征，結核分枝桿菌病原學、病理學、影像學等檢查有活動性結核的證據(jù)。（1）結核病癥狀：①咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者;②胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀;③肺外結核：相應臟器受累癥狀。（2）結核病病原學檢測：①細菌學檢查：涂片顯微鏡檢查陽性、結核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)陽性。②分子生物學檢查：分枝桿菌核酸檢測陽性（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）。（3）影像學檢查：指患者進行胸部X線攝影或胸部電子計算機體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動性病灶）：原發(fā)性肺結核;血性播散性肺結核;繼發(fā)性肺結核;氣管及支氣管結核;結核性胸膜炎影像。（4）組織病理學檢查：符合結核病病理改變，組織涂片抗酸染色或分子生物學檢查在病變區(qū)找到病原菌。非活動性肺結核病例排除標準[11]：無活動性結核相關臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結核：a鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）;b索條狀病灶（邊緣清晰）;c硬結性病灶;d凈化空洞;e胸膜增厚、粘連或伴鈣化。2010～2012年改進前各年份收治肺結核患者數(shù)與醫(yī)護人員感染結核數(shù)見表1。

1.2 存在問題的調(diào)查與結核感染風險因素分析

成立CQI小組，通過魚骨圖對2010年1月～2012年12月3年間發(fā)生的10例院內(nèi)醫(yī)護人員結核感染，從人員、機器、材料、方法、環(huán)境等各方面原因進行分析，并圈選要因，見圖1。

1.2.1 肺結核患者在院內(nèi)就診行為不規(guī)范? 沒有使用紙巾和口罩的習慣、隨地吐痰。處于排菌期的患者對外排痰后未進行處置，大量附著有結核桿菌的痰沫進入空氣中，飄落于地面或其他物品上，干燥后可隨塵埃被吸入呼吸道，到醫(yī)院就診的普通人群吸入結核桿菌普遍易感，容易造成結核菌的院內(nèi)傳播。

1.2.2 肺結核患者在院內(nèi)就診過程中無適合的吐痰容器? 臨床上沒有專用的痰液處置杯，往往用普通的加蓋杯子或痰盂替代，導致患者使用痰杯的依從性降低，增加了隨意、隨地吐痰的風險。

1.2.3 部分醫(yī)護人員對病房、診室內(nèi)氣流方向不明? 醫(yī)護人員對診室、病房“清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)”不同區(qū)域內(nèi)行為規(guī)范生疏、對耐多藥隔離病房平時沒有“開啟一道門馬上關閉一道門”的工作習慣、沒有在視線合適位置給予正確佩戴醫(yī)用防護口罩的警示提醒，容易出現(xiàn)污染空氣溢出或逆流現(xiàn)象，增加醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險及院感的壓力。

1.2.4 機械通氣呼吸機回路沒有細菌過濾裝置? 人工氣道、呼吸機回路中排放的帶菌微粒子，遠小于普通傳染性肺結核患者從痰中排放的飛沫核，漂浮于空氣中時間更長，引起院內(nèi)感染的可能性更大。機械通氣建立人工氣道后：氣溶膠（飛沫核）感染的風險增加，吸痰時氣道開放，帶菌痰液飛濺造成周圍環(huán)境污染，飛濺顆粒可達周圍2 m左右，因此鄰床的患者，操作的醫(yī)護人員被感染的風險增加。呼吸機回路排出的帶菌氣溶膠變小變多、呼吸機回路排出的含有大量致病微粒氣體，絕大部分呼吸機回路中無細菌過濾裝置來減少細菌排放量，容易引起院內(nèi)結核感染。

1.2.5 機械通氣時病床空間距離太小? 本院結核病區(qū)均為普通病房，無重癥監(jiān)護及負壓病房，為2人間及3人間病房，病房空間距離低于重癥監(jiān)護病房及耐多藥病房標準要求。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）的方法

CQI從人、物、法、環(huán)4個方面進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3.1 對人員加強培訓? ①對患者通過門診候診大廳影視播放、張貼海報、繪制咳嗽禮儀圖譜、病房宣教等方法加強結核病傳播途徑、危險因素、肺結核防病知識的培訓，使患者能以最簡單的思維、快捷的方法接收和理解信息[12]，改變隨地吐痰的不良生活習性，規(guī)范咳嗽禮儀。②對醫(yī)護人員加強結核感染控制知識、室內(nèi)氣流方向、病房“清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)”不同區(qū)域分布、個人風險防護等知識的培訓。

1.3.2 防護物品配備充足? 預檢分診處門診護士負責免費分發(fā)紙巾、口罩給就診的肺結核患者，并提供專用新型痰杯（圖2）;門診及病房對醫(yī)護人員提供觸手可及的醫(yī)用防護口罩、機械通氣過程中提供一次性封閉式吸痰管（圖3）;呼吸機回路裝置（圖4）;加用一次性細菌過濾器（圖5）;提供人工鼻等各種防護物品。

1.3.3 改進結核感染監(jiān)控與評價方法? 通過對現(xiàn)有建筑布局、診間設置進行調(diào)整;對氣流方向、通風量，紫外線照射強度進行監(jiān)測;對醫(yī)護人員佩戴防護口罩進行適合度測試;對診間及病房的ACH次數(shù)（每小時進房間的空氣量與室內(nèi)容積相同時，就是1單位ACH）進行監(jiān)測。

1.3.4 環(huán)境因素? 擴大監(jiān)護床使用面積，將普通病房改成單人房間和雙人間，使用面積達到（15～20）m2，床間距超過2 m。

1.4 CQI效果評價

對改進后的結核感染控制措施實施評價：采用查閱醫(yī)院結核感染控制相關文件、個人訪談、現(xiàn)場觀測等方式，收集醫(yī)院在組織管理、環(huán)境與工程控制、個人風險防護等感染控制措施的落實和實施信息。采用自制表格對結核病區(qū)內(nèi)醫(yī)護人員進行《醫(yī)院結核感控措施滿意度問卷評價》，問卷內(nèi)容依據(jù)《中國結核感染預防控制手冊》[13]附錄6中的“醫(yī)療機構結核感染預防控制措施一覽表”內(nèi)容進行量化打分（滿分100分）。填寫前結核病感染控制委員會委員對問卷內(nèi)容向被調(diào)查的醫(yī)護人員進行說明。對院內(nèi)開展的組織管理、環(huán)境與工程控制、個人風險防護等措施進行滿意度調(diào)查，調(diào)查由醫(yī)院感染控制委員組成的結核感染控制團隊獨立完成，當場收回問卷，滿分100分。調(diào)查CQI改進前24名成員;調(diào)查CQI改進后27名成員。比較CQI實施前后院內(nèi)醫(yī)護人員結核感染發(fā)生率（%）及結核感控滿意度（%）。

1.5 統(tǒng)計學分析

將不同來源的數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)一設計的Excel2007數(shù)據(jù)表中，采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）前后醫(yī)護人員院內(nèi)結核感染率比較

CQI改進前2010年1月～2012年12月3年間門診及住院共收治2501例肺結核患者，發(fā)現(xiàn)10例醫(yī)護人員感染結核;CQI改進后2013年1月～2017年12月5年間共收治8478例肺結核患者，無一例醫(yī)護人員結核感染。見表2。CQI實施前后院內(nèi)結核感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.55，P<0.01）。見表3。

2.2 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）前后醫(yī)護人員對結核感染控制措施滿意度比較

持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）前調(diào)查24名醫(yī)護人員（2010年1月～2012年12月一直從事結核門診及病房工作的所有醫(yī)護人員），發(fā)放問卷24份，回收24份，有效問卷24份，回收及有效率100.0%;醫(yī)護人員對結核病感染控制的滿意度調(diào)查得分平均為（91.92±1.69）分。持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）后調(diào)查27名醫(yī)護人員（2013年1月～2017年12月一直從事結核門診及病房工作的所有在院醫(yī)護人員），發(fā)放問卷27份，回收27份，有效問卷27份，回收及有效率100.0%;醫(yī)護人員對結核病感染控制的滿意度調(diào)查得分平均為（97.07±1.92）分。這些醫(yī)護人員長期接觸肺結核患者，暴露機會多，是院內(nèi)結核感染的高風險人群。持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）實施前后醫(yī)護人員對院內(nèi)結核感染控制落實措施的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.12，P=0.000）。

3 討論

我院遵循《中國結核感染預防控制手冊》[13]基本原則，將痰液管理的持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）措施應用在結核病患者診治的全過程，進行自我監(jiān)測與改進;將目視教育管理、新型痰杯的應用、機械通氣過程中的細節(jié)管理等質(zhì)量改進（CQI）應用到結核感染控制的實踐中，規(guī)范患者就診及醫(yī)護人員診療行為，達到降低空氣中可吸入傳染性飛沫核的濃度。

3.1 目視管理

目視管理[14]具有簡明、準確、迅速的特點，是以視覺信號為基本手段，將管理者的要求和意圖用“文字、圖案、顏色、看圖等”非常形象地展示給患者和操作者，在候診、就診、操作區(qū)域的顯著位置張貼相關的海報，包含咳嗽禮儀、氣流方向、防護口罩的佩戴方法、手衛(wèi)生、標準防護、清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)三區(qū)之間的醒目標示等內(nèi)容，以最簡單、快捷的方法傳遞和接收信息，籍以推動和提升自主管理、自我控制[15]，能更有效落實結核感染控制措施。

3.2 研制的新型痰杯應用

研制的新型痰杯式樣科學合理，包括能對痰液進行及時處置，使用開蓋方便，外出攜帶方便，消毒處置杯子方便，并能反復使用，同時避免患者在視覺與嗅覺上的不良刺激，從而提高患者使用醫(yī)用痰杯的依從性[16]。避免患者隨地吐痰及運送痰標本溢出污染，降低院內(nèi)結核感染的風險。

3.3 機械通氣細節(jié)管理

采用封閉式吸痰管吸痰、使用人工鼻，加用一次性細菌過濾器、冷凝水處理、呼吸機管路消毒及擴大床間距、空氣監(jiān)測等細節(jié)管理，可有效防止急、危、重癥肺結核、耐多藥肺結核在普通病區(qū)機械通氣時的院內(nèi)結核感染風險[17-21]。

本研究顯示：持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）前3年間醫(yī)護人員結核感染率為0.4%，CQI改進后5年間全院醫(yī)護人員無1例發(fā)生院內(nèi)結核感染，持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）規(guī)范了患者就診行為和醫(yī)護人員的診療行為;同時醫(yī)護人員對結核感染預防控制措施的滿意度得到提升;降低了醫(yī)護人員院內(nèi)結核感染率，有利于結核感染控制水平的提高。

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