帕瑞昔布鈉預先給藥對腹部手術時腸系膜牽拉綜合征的影響

張宏利 張才軍 周紅梅

[摘要] 目的 評價帕瑞昔布鈉預先給藥對腹部手術時腸系膜牽拉綜合征的影響。 方法 選取我院2017年1～10月擇期全麻下開腹胃腸道手術患者60例。采用隨機數字表法分為兩組（n=30）：帕瑞昔布鈉組（P組）和生理鹽水組（NS組）。P組麻醉誘導時靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，NS組靜脈注射等容量的生理鹽水。分別于麻醉誘導即刻（T0）、腸系膜牽拉即刻（T1）、腸系膜牽拉后10 min（T2）、腸系膜牽拉后15 min（T3）和腸系膜牽拉后30 min（T4）時，監測血流動力學參數，采集動脈血樣，采用ELISA法檢測血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。 結果 NS組和P組在T0～T4時各血流動力學參數MAP和血漿6-keto-PGF1α比較差異無統計學意義（P>0.05）;與P組比較，在T0和T1時，NS組HR差異有統計學意義（P<0.05），而T2～T4時差異無統計學意義（P>0.05）;根據改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級，與P組比較，生理鹽水NS組在T2、T3 和T4腸系膜牽拉綜合征發生差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腸系膜牽拉綜合征在牽拉腸系膜后10～15 min時最顯著;帕瑞昔布鈉預先給藥不能有效減輕腸系膜牽拉綜合征的發生。

[關鍵詞] 腸系膜牽拉綜合征;帕瑞昔布鈉;預先給藥;腹部手術;血漿6-keto-PGF1α

[中圖分類號] R657.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0105-04

Effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery

ZHANG Hongli? ? ZHANG Caijun? ?ZHOU Hongmei

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery. Methods 60 patients with open gastrointestinal surgery under general anesthesia from January 2017 to October 2017 were selected. The patients were divided into 2 groups（n=30 cases） by random number table method， including parecoxib sodium group（group P） and saline group （group NS）. In group P， anesthesia was induced by intravenous injection of parecoxib sodium 40 mg， and the group NS was intravenously injected with an equal volume of normal saline. Hemodynamic parameters were monitored， arterial blood samples were collected， and plasma 6-keto-prostaglandin F1α（6-keto-PGF1α） concentration was measured by ELISA immediately after induction of anesthesia （T0）， immediate mesenteric traction （T1）， 10 min after mesenteric traction （T2）， 15 min after mesenteric traction （T3）， and 30 min（T4） after mesenteric traction. Results There were no significant differences in the hemodynamic parameters MAP and plasma 6-keto-PGF1α between group NS and group P at T0-T4（P>0.05）. There was a statistically significant difference in HR between the NS group and group P at T0 and T1（P<0.05）， but there was no significant difference at T2-T4（P>0.05）. According to the improved mesenteric traction syndrome Koyama's classification， there was no significant difference in the mesenteric traction syndrome between the group P and the group NS at T2， T3 and T4（P>0.05）. Conclusion Mesenteric traction syndrome is most prominent at 10 to 15 minutes after pulling the mesentery; pre-administration of parecoxib sodium can not effectively reduce the occurrence of mesenteric traction syndrome.

[Key words] Mesenteric traction syndrome; Parecoxib sodium; Pre-dosing; Abdominal surgery; Plasma 6-keto-PGF1α

腹部手術中常發生腸系膜牽拉綜合征（Mesenteric traction syndrome MTS），表現為面部潮紅，常伴隨低血壓和心動過速[1]。當外科醫生開始探查腹腔、牽拉腸系膜時往往會發生這種綜合征。內皮細胞分泌前列環素是造成腸系膜牽拉綜合征的主要原因[2-4]。非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以抑制前列環素（PGI2）的產生。Fujimoto Y等[5]研究發現在腹部手術時圍術期給予氟比洛芬酯可以降低MTS的發生率。Takada M等[6]認為患者在麻醉誘導時靜脈給予氟比洛芬酯可以避免MTS引起的血流動力學衰竭的致命風險。有研究[7]顯示氟比洛芬酯預先給藥可有效預防老年患者MTS的發生。帕瑞昔布鈉作為新型非甾體類抗炎藥，屬于選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑，通過抑制COX-2阻止前列環素的產生，從而減少前列環素的合成。因此本研究擬評價帕瑞昔布鈉預先給藥對胃腸道手術中腸系膜牽拉綜合征的影響，為臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取我院麻醉科2017年1～10月擇期全麻開腹胃腸手術患者。所有患者ASAⅠ或Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能未見異常。排除標準：入院前1個月內曾服用過甾體或非甾體抗炎藥（包括阿司匹林等影響COX表達或激活的藥物）以及術前曾服用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[5]。篩選出符合條件患者60例，采用隨機數字表法將其隨機分為兩組（n=30）：帕瑞昔布鈉組（P組）和生理鹽水組（NS組）。其中P組男21例，女9例，年齡44～81歲，平均﹙63.4±11.7﹚歲，胃切除9例，直腸切術8例，結腸切除13例;NS組男27例，女3例，年齡47～84歲，平均﹙67.1±10.1﹚歲，胃切除7例，直腸切除11例，結腸切除12例。兩組患者年齡、BMI、性別構成比、手術類型構成情況和并存疾病構成情況差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者入室后常規監測ECG、BP、HR、SpO2和腦電雙頻指數（BIS）。建立上肢靜脈輸液通路，局麻下左橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，超聲引導下行右頸內靜脈穿刺置管。P組在麻醉誘導即刻予帕瑞昔布鈉40 mg （輝瑞制藥有限公司，批號：ST4226，40 mg/瓶）靜脈滴注， NS組則給予等容量的生理鹽水靜脈推注。兩組均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導，經口明視下行氣管內插管，連接麻醉機行機械通氣，呼吸參數：潮氣量（6～8）mL/kg，通氣頻率（10～12）次/min，吸呼比1：2，調整呼吸參數維持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚（4～8）mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼（0.1～0.2）μg·kg-1·min-1微量泵持續輸注，吸入七氟醚，使七氟醚呼氣末濃度為0.5%維持麻醉，術中根據需要追加舒芬太尼用量，維持BIS值在40～60。術中低血壓的標準：通過減淺麻醉深度，并加快補液速度，有創血壓降低幅度超過麻醉前20%或有創SBP≤90 mmHg。如有創SBP≤90 mmHg，給予去氧腎上腺素20～100 μg使SBP≥90 mmHg。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導即刻（T0）、牽拉腸系膜即刻（T1）、牽拉腸系膜后10 min（T2）、牽拉腸系膜后15 min（T3）和牽拉腸系膜后30 min（T4）觀察臨床癥狀，監測血流動力學參數（MAP和HR），并采集橈動脈血樣5 mL，加入促凝管后立即離心（4℃，4000轉/min），10 min后取血清-70℃保存。標本收齊后選擇專用試劑盒采用ELISA法檢測血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。

負責麻醉的醫生不參與課題設計，并且經過專門培訓由兩位經驗豐富的麻醉醫生根據Koyamas[8]分級來判斷臨床癥狀。根據改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級法，將發生腸系膜牽拉綜合征患者分為Ⅰ級和Ⅱ級。與切皮前血流動力學的參數相比，Ⅰ級：患者輕中度的顏面潮紅;Ⅱ級：伴隨持續低血壓和心動過速的顏面潮紅（去氧腎上腺素可以治療的低血壓和頑固性低血壓）。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度參數的比較

NS組和P組在T0～T4時各血流動力學參數MAP和血漿6-keto-PGF1α比較差異無統計學意義（P>0.05）;與P組比較，在T0和T1時，NS組HR差異有統計學意義（P<0.05），而T2～T4時差異無統計學意義（P>0.05）;NS組和P組術中使用去氧腎上腺素量分別為2 080 μg和2 580 μg;與NS組相比，P組去氧腎上腺素使用量差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組Koyamas分級參數的比較

根據改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級，與帕瑞昔布鈉P組比較，生理鹽水NS組在T2、T3和T4腸系膜牽拉綜合征發生差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

有研究表明在接受腹主動脈瘤切除術和腹部大手術的患者腸系膜牽拉綜合征的發生率高達30%～85%[1，9-12]。Takahashi H等[13]在結直腸癌手術中腸系膜牽拉綜合征的發生率為82%。本研究生理鹽水NS組在T2和T3時腸系膜牽拉綜合征的發生率為96.6%和93.4%，T4時腸系膜牽拉綜合征的發生率下降到56.6%。而在麻醉誘導時預先給與帕瑞昔布鈉P組，在牽拉腸系膜后T2、T3和T4時腸系膜牽拉綜合征的發生率分別為83.4%、80.0%和36.6%。雖然預先給與帕瑞昔布鈉P組腸系膜牽拉綜合征的發生率有所下降，但差異無統計學意義。

牽拉腸系膜會引起PGI2的釋放，PGI2是血管舒張劑，引起全身性血管舒張，造成低血壓和面部潮紅，反射性地引起心動過速。在60年代中期發現胃腸道內存在PGs[14]。除臨床癥狀外，更多是推測其確切原因和病理生理學機制[15]。腸系膜牽拉綜合征無循證醫學的診斷標準，除了血漿PGI2濃度升高[5]。血漿6-keto-PGF1α濃度，是前列環素（PGI2）的穩定代謝物。本研究顯示帕瑞昔布鈉P組和生理鹽水NS組在T2和T3時血漿6-keto-PGF1α濃度均急劇增高，在T4時血漿6-keto-PGF1α濃度有所下降，但差異無統計學意義，說明預先給予帕瑞昔布鈉不能減少前列環素PGI2的合成。

Garnett RL[16]等證實在主動脈手術中腸系膜牽拉綜合征是圍術期心肌缺血最常見的原因。Tassoudis V[17]等認為術中低血壓持續超過10 min將會導致住院天數和并發癥的增加。有文獻報道稱牽拉腸系膜引起的嚴重低血壓用常規劑量的血管收縮藥是無效的。Woehlck H等[18]個案報道64歲男性患者行結腸切除和回腸造口術中發生腸系膜牽拉綜合征，術中分次給予1500 μg去氧腎上腺素，且給予維持量3500 μg去氧腎上腺素使SBP在90 mmHg以上。Couto AH等[19]個案報道66歲女性患者行腸切除的過程中因腸系膜牽拉綜合征出現了嚴重的休克癥狀。本研究顯示帕瑞昔布鈉P組和生理鹽水NS組在術中總共使用去氧腎上腺素量分別為2580 μg和2080 μg維持SBP在90 mmHg以上。

在以往的研究中，麻醉醫師根據顏面部潮紅的臨床表現和血流動力學（低血壓、心動過速）的改變診斷腸系膜牽拉綜合征。面部潮紅、低血壓和心動過速也可以被認為是一種過敏反應。然而，有研究表明，在全身麻醉過程中過敏反應的發生率不高于0.02%～0.03%[20-21]。過敏會導致面部充血、體溫升高，故臨床上很容易排除。本研究生理鹽水NS組在T2時腸系膜牽拉綜合征的發生率高達96.6%，而在麻醉誘導時預先給與帕瑞昔布鈉P組，在牽拉腸系膜后T2時腸系膜牽拉綜合征的發生率為83.4%，基本排除過敏反應。

綜上所述，腸系膜牽拉綜合征在牽拉腸系膜后10～15 min時最顯著;帕瑞昔布鈉預先給藥不能有效預防腸系膜牽拉綜合征的發生。

[參考文獻]

[1] Gottlieb A， Skrinska VA，OHara P，et al. The role of prostacyclin in the mesenteric traction syndrome during anesthesia for abdominal aortic reconstructive surgery[J]. Ann Surg，1988，209（3）：363-367.

[2] Bucher M，Kees FK，Messmann B，et al.? Prostaglandin I2 release following mesenteric traction during abdominal surgery is mediated by cyclooxygenase-1[J]. Eur J Pharmacol，2006，536：296-300.

[3] Brotherton AF，Hoak JC. Prostacyclin biosynthesis in cultured vascular endothelium is limited by deactivation of cyelooxygenase[J]. J Clin Invest，1983，72（4）：1255-1261.

[4] Krohn PS，Ambrus R，Zaar M，et al. Mesenteric traction syndrome[J]. Ugeskr Laeger，2014，176（8A）：V09130546.

[5] Fujimoto Y，Nomura Y，Hirakawa K，et al. Flurbiprofen axetil provides a prophylactic benefit against mesenteric traction syndrome associated with remifentanil infusion during laparotomy[J]. J Anesth，2012，26：490-495.

[6] Takada M，Taruishi C，Sudani T，et al.? Intravenous flurbiprofen axetil can stabilize the hemodynamic instability due to mesenteric traction syndrome-evaluation with continuous measurement of the systemic vascular resistance index using a FloTrac sensor[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2013，27（4）：696-702.

[7] 張宏利，周清河，張才軍，等. 氟比洛芬酯預先給藥對腹部手術老年患者腸系膜牽拉綜合征的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2017，37（11）：1362-1364.

[8] Koyama K，Kaneko I，Mori K. The effect of indomethacin suppository in preventing mesenteric traction syndrome[J].Masui，1995，44：1131-1134.

[9] Brinkmann A，Seeling W，Wolf CF，et al. Vasopressor hormone response following mesenteric traction during major abdominal surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand，1998，42：948-956.

[10] Hudson JC，Wurm WH，ODonnel TF Jr，et al. Ibuprofen pretreatment inhibits prostacyclin release during abdominal exploration in aortic surgery[J]. Anesthesiology，1990， 72：443-449.

[11] Seltzer JL，Goldberg ME，Larijani GE，et al. Prostacyclin mediation of vasodilation following mesenteric traction[J]. Anesthesiology，1988，68：514-518.

[12] Brinkmann A，Seeling W，Rockemann M，et al. Changes in gastric intramucosal pH following mesenteric traction in patients undergoing pancreas surgery[J]. Dig Surg，1999，16：117-124.

[13] Takahashi H，Shida D，Tagawa K，et al. Hemodynamics of mesenteric traction syndrome measured by FloTrac sensor[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2016，30：46-50.

[14] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，1987：544.

[15] Avgerinos DV，Theoharides TC. Mesenteric traction syndrome or gut in distress[J]. Int J Immunopathol Pharmacol，2005，18（2）：195-199.

[16] Garnett RL，MacIntyre A，Lindsay P，et al. Perioperative ischaemia in aortic surgery： Combined epidural/general anaesthesia and epidural analgesia vs. general anaesthesia and i.v. analgesia[J]. Can J Anaesth，1996，43：769-777.

[17] Tassoudis V，Vretzakis G，Petsiti A，et al. Impact of intraoperative hypotension on hospital stay in major abdominal surgery[J]. J Anesth，2011，25：492-499.

[18] Woehlck H，Antapli M，Mann A. Treatment of refractory mesenteric traction syndrome without cyclooxygenase inhibitors[J]. Clin Anesth，2004，16：542-544 .

[19] Couto AH，Siqueira H，Brasileiro PP，et al. Severe intraoperative shock related to mesenteric traction syndrome[J].Cases-Anesthesia-Analgesia.org，2017，8（3）：51-54.

[20] Mertes PM，Laxenaire MC. Allergic reactions occurring during anaesthesia[J]. Eur J Anaesthesiol，2002，19（4）：240-262.

[21] Mertes PM，Laxenaire MC，Alla F，Groupe dEtudes des Reactions Anaphylactoides Peranesthesiques. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in1999-2000[J]. Anesthesiology，2003，99：536-545.