斜外側腰椎椎間融合術的護理配合

張倩 王凱

[摘要] 目的 總結斜外側腰椎椎間融合術（Oblique lumbar Interbody fusion，OLIF）的手術配合及護理注意要點，為臨床工作提供參考。 方法 回顧性分析48例腰椎疾病行OLIF手術患者的臨床資料，總結其手術配合及護理過程。結果 48例患者的手術時間為1.85～9.77 h（M=3.48），手術過程順利，無手術相關不良事件發生，手術醫生對護理配合滿意。 結論 手術的順利進行與護士的配合密切相關，手術室護理工作應與醫療方面的新技術同步發展，手術室護士應熟知手術方法以及手術體位，關注手術進程以及患者安全，提供優質護理服務。

[關鍵詞] 斜外側入路;腰椎椎間融合;護理配合;側臥位

[中圖分類號] R472.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0140-03

Nursing cooperation of oblique lateral lumbar interbody fusion

ZHANG Qian1? ?WANG Kai2

1.Department of Anesthesiology and Surgery，Xuanwu Hospital，Capital Medical University， Beijing? ?100053， China; 2.Department of Neurosurgery，Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To summarize the surgical cooperation and nursing attention points of oblique lumbar interbody fusion（OLIF）， and provide reference for clinical work. Methods The clinical data of 48 patients with lumbar vertebrae disease who underwent OLIF surgery were retrospectively analyzed， and the surgical cooperation and nursing process were summarized. Results The operation time of 48 patients was 1.85-9.77 hours（M=3.48）. The operation was smooth and no surgical related adverse events occurred. The surgeon was satisfied with the nursing cooperation. Conclusion The smooth operation of the operation is closely related to the cooperation of nurses. The operation of the operating room should be developed in parallel with the new medical technology. The nurses in the operating room should be familiar with the surgical methods and the position of the operation， pay attention to the surgical process and patient safety， and provide high-quality nursing services.

[Key words] Oblique lateral approach; Lumbar interbody fusion; Nursing cooperation; Lateral position

手術室是跨多個專業的醫護合作科室，長期有效地擴大手術室護士的視野，拓寬知識面，提高業務素質和專業水平，直接關系到手術配合質量[1]。斜外側腰椎椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）是新近出現的治療腰椎退行性疾病的微創手術技術，經研究證實，與傳統技術相比，OLIF手術具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短及感染發生率低等優勢[2]，適用于L1～5節段腰椎退行性病變、腰椎滑脫、成人脊柱側彎、腰椎病翻修手術等。近兩年，OLIF手術在我院開展并逐步發展成熟，手術過程中，我們積極配合麻醉及手術醫生，關注患者醫療安全，探索護理配合方法，總結護理經驗，以期提供更優質的護理。2017年1～12月首都醫科大學宣武醫院對48例腰椎疾病患者行OLIF手術，現總結其手術護理配合內容，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集首都醫科大學宣武醫院2017年1～12月收治行OLIF手術患者48例，其中男20例，女28例，年齡43～82歲（M=68.5）。主要診斷腰椎間盤突出25例，椎管狹窄20例，腰椎滑脫1例，腰椎退行性變2例。手術節段集中在胸12至骶1。所有患者均簽署麻醉及手術知情同意書。

1.2 手術方法

患者全麻插管后，取側臥位，取髂前上棘與臍連線中外1/3平行于腹外斜肌長約4～6 cm切口。通常選擇左側入路，也可根據患者情況選擇右側入路（例如成人脊柱側彎凸向左側）。逐層分離腹壁肌肉到達腹膜后間隙。鈍性分離腹膜后間隙，將腹膜后臟器推向前方，腰大肌向后方牽開，建立OLIF工作通道。X線定位手術節段。經椎體前外側切除椎間盤髓核及上下終板軟骨，試模逐級置入椎間隙充分撐開滿意后，將填壓同種異體顆粒骨的椎間融合器植入椎間隙，完成植骨融合。

1.3 護理方法

術前訪視：OLIF手術是較新型的手術方式，切口位置及手術入路特殊，難以理解，加之患者擔心預后，如短期內抬腿乏力、局部感覺障礙等，個別患者前路減壓不夠，需要后路手術，所以患者易產生焦慮情緒。術前一日訪視患者，常規詢問并了解患者病史、手術史、過敏史、各項檢查等情況，講解術前禁食水等注意事項，介紹手術方法及成功案例，解答患者提出的疑問，囑其安心休息，緩解其緊張情緒。

術間及物品準備：OLIF手術在X線透視下進行，宜在設有X線防護的手術間進行，本院OLIF手術多在設有鉛墻、鉛門的手術間進行，手術開始時開啟放射線使用警示燈，無X線防護手術間準備鉛屏。準備C型臂透視機，透視床以及配套透X線床延長板，鉛衣數套，顯微鏡，高、低托手架，體位墊及約束帶等;器械護士準備常規腰椎手術器械及敷料，甲狀腺拉鉤，廠家器械及植入物（Oracle融合系統），可伸縮頭組織解剖器等。

巡回護士配合：麻醉配合：建立靜脈通路，麻醉前備好負壓吸引器并連接吸痰管，嚴防嘔吐物誤吸;全麻插管后，用粘性透明貼膜閉合并封閉眼瞼，避免由于眼瞼閉合不全引起角膜損傷;于切皮前0.5～2 h遵醫囑預防性給于抗生素，以降低手術感染風險。協助體位擺放：麻醉后，至少4名醫務人員分別在患者頭側、尾側及左右兩側，將患者軸向翻身至90°右側臥位，右耳置于圓形硅膠枕中央的凹槽內，防止耳廓折疊受壓;左右上肢自然前伸分別置于高、低托手板上并妥善固定，上臂與軀干成角90°;上腿伸直下腿彎曲，兩腿間墊軟枕;髖部下墊軟枕或同時將手術床折曲，以張開第12肋與髂脊間的空間;于腋下及大腿根部用約束帶妥善固定，確保脊柱未因旋轉出現對線丟失。協助電生理監測：術中行電生理神經監測的患者，需協助神經監測技術員將針狀電極刺入相應下肢肌群以及肛門括約肌，并用透明粘性貼膜將電極妥善固定，避免脫出。患者X線防護：使用鉛衣遮蓋非手術區域，鉛衣下加墊棉襯，頭側鉛衣用頭架桿支撐，避免患者頭面部直接受壓。

刷手護士配合：切開皮膚，使用可伸縮頭組織解剖器分離皮下組織至腹斜肌群，用甲狀腺拉鉤牽開皮與皮下組織，鈍性分離肌肉纖維進入后腹膜間隙，用食指將腹膜向前推并繼續鈍性分離至觸及橫突，向前滑動觸及腰大肌，通過透視瞄準手術節段，將神經剝離子避開腰叢神經通過腰大肌前1/3插入手術節段椎間盤的纖維環，透視確定神經剝離子的位置，使用組織解剖器分開腰大肌并將其插入椎間隙中，通過透視確認組織解剖器的位置，移除定位針。直徑由小到大使用擴張器及組織解剖器分離腰大肌，選擇至少三片合適長度的透光Synframe牽開片牽開并維持軟組織位置，便于器械通過，將牽開片用把持器與Synfrme固定環相連，經通用臂和手術臺夾固定于手術臺鋼軌上。在顯微鏡下使用剝離子、刮匙、咬骨鉗或椎間盤刮刀切除椎間盤，透視確認椎間盤清除完全，如果指間盤嚴重塌陷，可使用撐開鉗撐開以恢復正常椎間隙高度，使用骨銼清除終板表面軟骨層，選擇合適的試模與把手連接插入椎間隙，透視確認試模是否貼服。根據試模型號選擇合適的融合器并用自體骨或人工骨填塞，移除試模插入融合器，透視確認植入物的位置，完成植骨融合。使用雙極電凝止血，確認術野無滲血后移除牽開器，逐層縫合切口并用無菌敷料覆蓋。器械護士應熟悉手術方法與手術器械，根據手術進程準確提供手術用物并關注其完整性，及時將顯微鏡套好無菌保護罩，于打開及關閉體腔前后與巡回護士共同清點核對各手術用物的數目及完整性。

2 結果

本組患者的手術時間為1.85～9.77 h（M=3.48），出血量20～1300 mL（M=59.4）。術中，手術室護士與手術醫生及麻醉醫生密切配合，物品準備得當，無墜床、脫管、壓瘡等護理相關不良事件發生，術后所有患者安全返回病房。經隨訪，該組患者術后癥狀均有所改善，且無嚴重手術并發癥發生。

3 討論

OLIF手術優勢[2，3]：OLIF通過腰大肌及腹主動脈或下腔靜脈間隙到達椎體前外側緣進行手術，可避免損傷腰叢神經，且與后路手術相比，可避開后方神經及骨性結構，減少對神經根和硬膜的牽拉與干擾，同時可置入更大的融合器，對脊柱力學結構重建效果好。經隨訪研究，OLIF術后未出現感染、腹部大血管損傷、臟器損傷等嚴重并發癥。

體位安全管理：在神經外科手術中，由于手術部位深、手術精細、時間長，患者常出現周圍神經損傷，皮膚、軟組織、肌肉壓傷，循環系統受損，肩背酸痛等并發癥[4]。側臥位是神經外科手術常見的手術體位，也是術中壓瘡的好發體位[5]。OLIF手術要求將患者置于90°側臥位，受力面積小且圧力分布集中，為增大手術空間，改變手術床角度使腰橋抬高，進一步增大了髂部壓力及下肢骨隆突處的剪切力，壓瘡風險大大增加[6，7]。對此，應重視壓瘡風險評估，選擇合適體位墊，特別注意保護耳部、肩部、髖部、內外膝關節及內外踝的保護，可加墊棉墊，做好保溫防潮[8]。擺放體位時應將患者肢體放置于功能位，避免過度牽拉，骨隆突處加墊棉襯，避免壓瘡發生。手術患者的壓瘡發生率隨著手術時間的延長而增加，手術時間>2.5 h是壓瘡發生的危險因素，手術時間>4 h的患者中，術后壓瘡的發生率為21.2%[9]。本組手術的平均時間為4.01 h，為減少壓瘡的發生，在非顯微鏡下操作時應定時（每2小時）將下肢及頭部等骨隆突外抬起以減輕對皮膚的壓力。此外，軸向翻身時應注意保護氣管插管、靜脈通路、尿管等管路，減少意外拔管的發生。

神經電生理監測相關護理重點：術中神經電生理監測是用各種神經電生理技術在手術中監測神經系統的完整性。在脊髓、顱底、功能區腫瘤和癲癇外科術中得到廣泛應用，為保證手術安全避免神經損傷提供必要保障[10]。低體溫以及麻醉可使電生理監測各波潛伏期延長，因此要求控制患者鎮靜深度，術中建議行腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）監測，并維持其數值在40以上，體溫在35℃以上，盡量避免使用任何肌肉松弛劑。患者麻醉深度控制較淺且未使用肌肉松弛劑，使其術中清醒的機率及體動墜床的風險大大增加，加之患者處于側臥位，重心較高易偏移，因此，對患者的妥善固定尤為重要。同時，要避免術中低體溫的發生，減少患者的暴露，采用多種措施保持患者的體溫，包括手術室溫度控制，使用主動升溫裝置，液體、血制品加溫后使用等[11，12]。

外來醫療器械及植入物的管理：外來醫療器械主要是指由醫療器械生產廠家，公司租賃或免費提供給醫院可重復使用的醫療器械;單位（廠家）帶到醫院手術室臨時使用的器械，或其他醫院到消毒供應中心進行清洗，消毒，滅菌后在本單位使用的器械[13]。此類器械通常結構復雜且昂貴，在不同的醫院流動使用，存在很大的院感風險，在不同層面上影響著手術的成敗，需要嚴格管理，是目前消毒供應中心的難題[14]。本手術所必須的oracle融合系統即屬于此類醫療器械。我院手術室和供應室聯合管理，嚴格按照相關制度與流程對外來醫療器械及植入物消毒滅菌，并進行生物學監測;同時采用質量追蹤系統及二維碼技術對清洗、消毒、打包、滅菌、使用、回收各個環節進行閉環管理，減少相關醫源性感染的發生[15-16]。

綜上所述，OLIF手術的開展實施與手術室的護理工作密切相關，規范的護理配合是患者醫療安全的保障，也是新手術、新技術開展的后盾。手術室護士應與時俱進，探索與總結各項新業務的護理配合要點，與手術團隊各成員緊密合作，保證手術的順利進行。

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