托拉塞米治療慢性心力衰竭急性期的臨床療效

高艷紅

（信陽市中心醫院心內一科，河南 信陽 464000）

慢性心力衰竭（CHF）是因冠心病、血流動力學負荷過重、心肌病、心臟炎性病變等各種心臟疾病進展至終末期時心功能失代償，心肌功能與結構異常改變，而形成的以心室充盈或者射血能力降低為主要表現的一種復雜型綜合征[1-3]。CHF患者心輸出量顯著降低，全身性組織器官的灌注減低，發生呼吸困難、乏力、水腫以及活動功能受限等臨床表現。CHF的預后較差，我國CHF臨床病死率約占全部心血管疾病臨床病死率的40%左右[4]。CHF常規治療包括應用利尿劑、正性肌力類藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑等，雖可有效延長患者的生存時間，但副作用較大，且長期療效欠佳。托拉塞米為新型的長效髓袢利尿劑，具有強效利尿且電解質紊亂發生概率微小的優勢[5-6]。本院應用托拉塞米治療CHF急性發作患者，以期進一步提高臨床療效，改善患者心室重構與生活質量。為了客觀評估托拉塞米的應用效果，特開展研究，現將具體情況總結于后文。

1 資料與方法

1.1 病例選取

診斷標準：以《慢性心力衰竭診斷治療指南》中相關標準為診斷標準[7]。納入標準：①有明確CHF病史，且近一個月內持續出現呼吸困難、水腫、肺部啰音加重、肝增大，胸部X線片表明肺淤血或有肺水腫加重等表現；②美國紐約心臟病協會心功能（NYHA）分級為Ⅲ～Ⅳ級；③了解本研究內容，自愿入組且簽署知情同意書。排除標準：①梗阻性心肌病、肺源性心臟病、縮窄性心包炎、先天性心臟病患者；②急性心力衰竭患者；③合并重癥感染性疾病、重大外傷或手術恢復期患者；④合并全身性免疫性疾病、重癥前列腺疾病致排尿困難患者；⑤合并意識功能障礙、精神系統疾病、認知功能障礙、心理疾病患者；⑥腦血管事件急性期患者；⑦對本研究涉及藥物有過敏史者；⑧處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時期患者。

1.2 一般資料

依據上述標準在本院2016年6月—2018年6月收治的CHF急性期患者中選取106例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各53例。對照組男38例，女15例；年齡49～75歲，平均年齡（62.91±10.87）歲；病程 3～7年，平均病程（5.63±2.14）年；NYHA分級：Ⅲ級31例，Ⅳ級22例。觀察組男37例，女16例；年齡48～78歲，平均年齡（63.16±11.02）歲；病程2～9年，平均病程（5.91±2.46）年；NYHA分級：Ⅲ級29例，Ⅳ級24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均給予強心、抗心律失常等常規治療，應用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB），必要時給予地高辛、螺內酯、B受體阻滯劑等藥物治療，積極控制血壓、血糖水平等。

對照組在常規治療基礎上應用呋塞米治療，給予呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021063）20 mg/次，靜脈注射，必要時每2 h追加1次，最高劑量不超過1 g/d；病情穩定后改為呋塞米片（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字：H31021074），初始劑量20 mg，qd，根據病情可追加劑量至40 mg，qd。

觀察組在常規治療的基礎上應用托拉塞米治療，給予托拉塞米注射液（南京新港醫藥有限公司，國藥準字：H20040848）20 mg加至100 mL0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，qd，連續治療7 d為一療程。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效 治療1療程后，依據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》評估兩組臨床療效[8]。以臨床癥狀緩解，心功能改善2級及以上或達到Ⅰ級標準為顯效；以臨床癥狀有所改善，心功能改善達Ⅰ級為有效；以未達上述標準或較治療前加重為無效。

總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。1.4.2 NT-pro BNP與RAAS指標 比較兩組治療前、后N端前腦鈉肽（NT-proBNP）及RAAS指標：血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）表達水平的變化情況。檢測方法：治療前后分別采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，抗凝后，按3 000 r/min速度離心，分離血漿；使用AQT90-FLEX型快速免疫分析儀（雷度米特公司）測定NT-proBNP水平；以免疫酶聯吸附法（ELISA）測定PRA、AngⅡ、ALD水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技公司。

1.4.3 心室肥厚度指標 比較兩組治療前、后心室肥厚度指標：左心室舒張末期后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、舒張末期室間隔厚度（IVST）。均使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀檢測。

1.4.4 生活質量 分別于治療前、后評估兩組患者的生活質量。生活質量采用6分鐘步行試驗（6MWT）與明尼蘇達心衰生活質量量表（MLWHF）評估。MLWHF共21道題目，每題的評分范圍為0～5分，各題目得分合計為MLWHF得分，得分越高表明生活質量越差[9]。

1.4.5 不良反應 統計兩組治療1療程中不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

使用SPSS 21.0軟件統計分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，等級數據采取秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率為92.45%，高于對照組的71.70%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 NT-pro BNP與RAAS指標

治療前兩組NT-pro BNP與RAAS指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組NT-proBNP、PRA、AngⅡ、ALD均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較

表2 治療前后兩組NT-proBNP與RAAS指標比較

2.3 心室肥厚度

治療前兩組心室肥厚度指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組LVPWT、LVEDD、IVST低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 生活質量

治療前兩組生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組6MWT高于治療前，且觀察組高于對照組，MLWHF評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后心室肥厚度指標比較

表4 治療前后兩組生活質量評分比較

2.5 不良反應

觀察組不良反應發生率為13.21%，對照組為9.43%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不良反應發生率比較

3 討論

近年來，我國居民收入水平顯著提高，飲食結構、生活習慣、生活環境、出行方式等均發生重大改變；加之我國社會老齡化結構逐漸深化，導致心血管疾病的發病率逐年上升，CHF的發生率亦呈逐漸升高趨勢。有研究表明，我國普通人群中CHF的患病率大約為0.9% 左右[10]。

CHF傳統以減輕心臟負荷、加強心肌的收縮能力為主要治療原則，以改善血流動力學指標與臨床癥狀為主要治療目標[11-13]。臨床多采取血管擴張劑、利尿劑、正性肌力類藥物治療，但臨床實踐證實療效并不理想，甚至某些藥物可能增加遠期死亡的風險。上世紀80年代開始隨著臨床研究的深入，逐漸明確了RAAS系統在CHF發生、發展中的重要作用。CHF患者因心排出量降低導致腎臟的血流量降低，加之鈉過度流失，致使血漿中的腎素活度（PRA）過量釋放，從而過度激活RAAS，誘使循環系統中AngⅡ水平與活性異常升高，而AngⅡ可直接促使ALD合成過量，過量ALD可使遠端小管對鈉重吸收，而加重水鈉潴留反應。據此將治療的重點從改善血流動力指標向改善神經激素的異常合成及預防心室重構方面轉變。在這一理論基礎上，臨床開始將血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑以及β受體阻滯劑等藥物用于CHF的治療，以延緩疾病進展，提高預后質量，降低急性發作率與臨床死亡率，但近、遠期療效仍有待進一步提高。心肌代謝重構理論為近年來廣泛關注的新型論點，這一理論認為CHF屬于慢性代謝紊亂性疾病，心肌細胞發生缺血、缺氧性改變或糖、脂代謝紊亂導致線粒體的損傷，最終誘發了心肌細胞的功能與結構損傷，而形成CHF及CHF的進展。

托拉塞米為新型髓袢利尿劑，具有強效利尿與降低心臟前、后負荷的功效[14]；還可提升血漿前列環素、前列腺素E2的濃度，擴張血管并拮抗血管收縮，抑制RAAS過度激活。有研究表明，托拉塞米能有效改善CHF的遠期預后，降低急性發作風險，提高患者的生活質量[15]。呋塞米為臨床上的常規用藥，與托拉塞米均屬于利尿劑類，但呋塞米治療CHF急性發作的療效不理想。托拉塞米在靜脈用藥后10 min內即可起效，從藥理學角度來說較呋塞米起效更快，因此更適用于急性期治療；且托拉塞米的藥效可持續5～8 h，長于呋塞米，有利于維持血藥濃度平穩；托拉塞米可有效減少血清鉀的排泄量，對血清鎂、血清鈣、尿酸、葡萄糖及脂類等均無明顯影響，更適用于合并代謝類疾病、心室肥厚等癥的患者。本研究結果表明，觀察組總有效率為92.45%，高于對照組的71.70%，提示在CHF急性期的治療中應用托拉塞米臨床療效優于呋塞米。

NT-proBNP是一種對心功能敏感度與特異度均較高的標志物，在心肌壁承受壓力后主要由心室釋放，在血漿中的表達水平與CHF的嚴重程度呈正比，是近年來臨床上廣泛應用的CHF診斷、病情程度及預后的觀察指標。本研究比較兩組NT-pro BNP及RAAS指標，結果顯示治療后兩組NT-pro BNP、PRA、AngⅡ、ALD均較治療前改善，且觀察組優于對照組；提示與呋塞米比較托拉塞米能夠有效降低CHF患者NT-pro BNP、PRA、AngⅡ、ALD表達水平，對于抑制RAAS過度激活及提高患者預后具有明確功效。本研究結果顯示，治療后兩組LVPWT、LVEDD、IVST低于治療前，且觀察組低于對照組；說明與呋塞米比較托拉塞米在改善心室肥厚度方面療效更加理想，對于預防或減輕心室重構具有明確功效。通過6MWT、MLWHF的檢測和評估可知，觀察組均優于對照組，說明托拉塞米在提高CHF患者活動耐力與生活質量方面效果更加理想。經統計比較得知，兩組不良反應發生率無統計學差異，說明應用托拉塞米安全可靠，不會增加不良反應發生風險。

綜上所述，托拉塞米用于治療急性期慢性心衰可有效提高臨床療效，改善心室肥厚度，對減輕心室重構具有積極作用，能夠有效拮抗RAAS系統的過度激活從而為提高治療效果提供基礎，同時有效提高患者的活動耐力，改善生活質量。