以燈盞細(xì)辛注射液病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)為例淺談?shì)o助用藥管理經(jīng)驗(yàn)

林秋甘，楊光義，曾秋明，李方園

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

輔助用藥[1]是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)理、代謝以增加療效、降低毒副作用的藥品；或有助于疾病或機(jī)體功能紊亂的預(yù)防和治療藥品。我院為促進(jìn)輔助用藥的臨床合理應(yīng)用，實(shí)行藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，特制定輔助用藥目錄，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。燈盞細(xì)辛注射液屬于監(jiān)控的輔助用藥之一，該藥是提取中藥燈盞細(xì)辛 [Erigeron breviscapus（Vant.）Hand.-Mazz.]中 酚酸類成分制成的注射劑。主要含野黃芩苷（C21H18O12）和總咖啡酸酯（C25H24O12）等活性成分，具有活血通絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒的功效，用于瘀血阻滯、中風(fēng)偏癱、肢體麻木、口眼歪斜、言語謇澀及胸痹心痛；缺血性中風(fēng)、冠心病心絞痛見上述證候者[2]。藥理研究發(fā)現(xiàn)燈盞細(xì)辛注射液具有舒張血管、降低血液黏稠度、改變血液流動(dòng)性、增加腦供血，并有改善微循環(huán)、增加梗死區(qū)的血氧供應(yīng)、保護(hù)梗死區(qū)的組織、促進(jìn)梗死區(qū)功能恢復(fù)的作用[3]。于2017年4月份自有藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以來，燈盞細(xì)辛注射液在我院的使用金額及排名一直居高不下。臨床藥學(xué)室于2017年9—2017年11月對(duì)使用燈盞細(xì)辛注射液的187例住院病例進(jìn)行了病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果提出合理化、可操作性建議，為我院專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度的完善、監(jiān)控目錄的修訂、預(yù)警制度的制訂提供參考，為輔助用藥管理增加經(jīng)驗(yàn)交流。

1 資料與方法

利用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)檢索2017年9—2017年11月使用燈盞細(xì)辛注射液的住院病歷并按每月30%的比例隨機(jī)抽取187例，利用Microsoft Offce Excel 2007程序制定病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表，內(nèi)容包括患者基本信息、科室、臨床診斷、用藥情況（用法用量療程）、聯(lián)合用藥等。根據(jù)2015版藥典、燈盞細(xì)辛注射液說明書、《新編藥物學(xué)》（第17版）和《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第2版）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，從藥物的適應(yīng)證、用法用量、溶媒選用和聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行用藥醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),并針對(duì)性提出合理用藥建議，從個(gè)藥的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)總結(jié)輔助用藥的管理建議。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥情況

使用燈盞細(xì)辛注射液的病歷共612例，隨機(jī)抽取187例，其中不合理用藥73例，不合理率為39.04%。此次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)不合理用藥原因主要為適應(yīng)癥不適宜（54例，占73.97%）、無適應(yīng)癥用藥（17例，占23.29%）、用法用量不適宜（2例，占2.74%）。

2.1 使用科室不合理用藥情況

使用燈盞細(xì)辛注射液的科室為骨傷科、康復(fù)科、老年病科、糖尿病科、疼痛科、推拿科、心血管病科、針灸科等8個(gè)科室，9月不合理率高達(dá)51.39%，經(jīng)兩個(gè)月的病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、點(diǎn)評(píng)過程中及時(shí)反饋不合理情況至臨床及限制科室、限制金額使用后，不合理率呈逐月下降趨勢(shì)，11月不合理率已降至23.64%。見表1。9月抽取72例（共246例），不合理37例，不合理率51.39%；10月抽取60例（共180例），不合理23例，不合理率38.33%；11月抽取55例（共186例），不合理13例，不合理率23.64%，呈下降趨勢(shì)。見圖1。

表1 燈盞細(xì)辛注射液使用科室不合理用藥情況

3 討論

3.1 適應(yīng)癥分析

根據(jù)藥品說明書推薦和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)辨病為缺血性卒中、冠心病、心絞痛，中醫(yī)辨病為卒中、麻木、胸痹，中醫(yī)辨證為血瘀證[4]。在不合理的73例病歷中，多為適應(yīng)癥不適宜用藥（共54例），主要存在于骨傷科（占31.48%）和康復(fù)科（占33.33%），如用于骨折，證型：寒濕痹阻證或濕熱痹阻證；項(xiàng)痹病，證型:肝腎不足證或痰濕阻絡(luò)證；另有無適應(yīng)癥用藥的（17例），如用于感冒病（風(fēng)寒束表證）、熱淋?。駸嵯伦⒆C)、肝著病（肝郁脾虛證)等。建議采用限制科室使用的措施及進(jìn)行?？茖Ｋ幒侠碛盟幗逃?，以促進(jìn)合理用藥[5-6]。無適應(yīng)癥用藥多為西醫(yī)師開具醫(yī)囑，且療程不穩(wěn)定，存在單次給藥。中藥注射劑是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法制作成的新劑型。因此，臨床醫(yī)生在使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)在中醫(yī)辨證施治理論指導(dǎo)下合理選擇藥物[7]。

3.2 用量不合理

燈盞細(xì)辛注射液說明書提示用法用量為靜脈注射，一次20～40 mL，用0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后緩慢滴注，一日1～2次。抽查的187例患者中用量有 10 mL（2 例）、20 mL（11 例）、30 mL（1 例）、40 mL（173例），用法均為靜脈滴注，1次/天，溶媒皆選擇0.9%氯化鈉注射液。用量10 mL發(fā)生在康復(fù)科和糖尿病科，查閱病歷分析用量不當(dāng)?shù)脑驗(yàn)獒t(yī)師初次使用該藥，且是單次使用，經(jīng)與醫(yī)師交流，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對(duì)燈盞細(xì)辛注射液說明書的內(nèi)容欠缺了解。藥學(xué)部及時(shí)采取當(dāng)面宣教的方式進(jìn)行個(gè)藥培訓(xùn)，以防止同類錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.3 用藥療程不合理

燈盞細(xì)辛注射液說明書中未提及用藥療程，但中藥注射劑使用療程短藥效不明顯，療程過長(zhǎng)易導(dǎo)致藥物過度蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)，損害機(jī)體。大量臨床實(shí)踐證明，活血化瘀類中藥在體內(nèi)蓄積會(huì)降低機(jī)體凝血機(jī)制，應(yīng)用一周以上可能引起出血[8]。抽查病歷中使用燈盞細(xì)辛注射液最短為1天，最長(zhǎng)39天，平均7天。因說明書沒有明確規(guī)定療程，導(dǎo)致臨床使用上無章可循，目前參考其他活血化瘀類中成藥注射液如注射用丹參多酚酸鹽（療程2周）給予臨床指導(dǎo)及規(guī)范我院的燈盞細(xì)辛注射液療程，列入該藥的宣教內(nèi)容。

3.4 藥物配伍和溶媒的選擇不合理

《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》規(guī)定“中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥”[9]。臨床醫(yī)師使用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)做到辨病辨證相結(jié)合，根據(jù)疾病特點(diǎn)及患者生理、病理狀況選用相應(yīng)的中藥注射液。當(dāng)多種中藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則。由調(diào)查的點(diǎn)評(píng)表數(shù)據(jù)可見，我院醫(yī)師在應(yīng)用燈盞細(xì)辛注射液實(shí)施臨床診療活動(dòng)時(shí)，能自覺做到減少不必要的聯(lián)合用藥。這有利于減輕患者治療藥物費(fèi)用，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 輔助用藥管理

根據(jù)相關(guān)文件[10]，燈盞細(xì)辛注射液排名與金額持續(xù)在較高位（前10名），一直處于藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)范圍，10月份開始采取“限在老年病科、腦病科、心血管病科、糖尿病科、綜合內(nèi)科及70歲以上老年人使用”和“其他使用情況需通過醫(yī)務(wù)科、藥事管理委員會(huì)另行申請(qǐng)”的停藥措施后下降至第19位，不合理率也大幅下降。

結(jié)合其他輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，繼續(xù)采用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的方式并強(qiáng)化點(diǎn)評(píng)結(jié)果運(yùn)用，按文件精神[10]對(duì)輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑實(shí)施預(yù)警，對(duì)連續(xù)三個(gè)月均進(jìn)入本機(jī)構(gòu)消耗金額前二十位，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥，屬于重點(diǎn)監(jiān)控類的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整為限制使用類；屬于限制使用類的，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。對(duì)使用異常、使用量和使用金額排名前列的輔助用藥分別進(jìn)行排名，在本機(jī)構(gòu)內(nèi)公示藥品名稱和醫(yī)師姓名，發(fā)揮監(jiān)督作用，促進(jìn)合理用藥。對(duì)點(diǎn)評(píng)和巡查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥行為，依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定予以處理，并納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核指標(biāo)。對(duì)用量超常的可疑藥品，定期在院內(nèi)通報(bào)，實(shí)行超常預(yù)警制，并有一定的行政干預(yù)及處罰措施。亦可延長(zhǎng)停藥時(shí)限，必要時(shí)進(jìn)行品種淘汰。臨床藥師如能在處方醫(yī)囑開具時(shí)進(jìn)行干預(yù)，繼續(xù)加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)工作，密切醫(yī)藥工作之間的相互協(xié)作，相信對(duì)臨床合理用藥有所促進(jìn)。通過臨床藥師的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作與結(jié)果分析，希望能促進(jìn)我院輔助用藥特別是中成藥注射液的管理。

綜上所述，我院燈盞細(xì)辛注射液臨床合理用藥情況有待加強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格按照市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于規(guī)范醫(yī)療用藥管理的要求，以藥品說明書、相關(guān)治療指南、專家共識(shí)、臨床路徑等為依據(jù)加強(qiáng)輔助藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行跟蹤管理和及時(shí)干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)；并對(duì)輔助用藥進(jìn)行限量供應(yīng)和動(dòng)態(tài)監(jiān)控等行政干預(yù)措施，通過各種形式積極宣傳輔助用藥合理應(yīng)用，確?；颊哂盟幇踩?。