針刺治療卒中后抑郁臨床研究進展

劉堯飛 張玲娟

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中后出現的以情感障礙為主的并發癥，主要表現為情緒低落、思維遲緩等。本病總體發病率高達40%～50%[1]，5年之內綜合發病率為31%[2]。PSD易誤診漏診，影響患者心理、肢體功能的康復，導致較高的致殘率和病死率，降低了患者和家屬的生活質量，加重了家庭和社會的負擔?，F代醫學主要采用抗抑郁藥物治療，但藥物有嚴重不良反應和高風險性。針刺作為一種有效、經濟、安全的“綠色療法”，不僅可迅速改善患者情緒，還可改善其他系統癥狀，如運動、消化、睡眠等，療效顯著、優勢突出[3]。本文從中西醫對 PSD 發病機制的認識、近5年針刺治療卒中后抑郁的相關臨床報道、當前存在的問題進行概述，以期為臨床和科研提供參考。

1 發病機制

1.1 中醫學病因病機PSD在中醫學中并沒有記載，現代中醫醫家根據其癥狀、體征結合中醫學中風和郁證的描述而命名，屬于中風與郁證合病的范疇。根據明代醫家張景岳在《景岳全書·郁證》中提出的“因病生郁”和“因郁生病”理論可知PSD是卒中與抑郁相互影響、互為因果而成。PSD 以卒中的病理狀態為基礎，以卒中后情志不遂為誘因，即卒中后或臟腑氣血不足而腦神失養，或卒中后情志不暢、氣機郁滯而痰濁、氣血瘀滯腦竅致腦神受擾、神機失用，證屬本虛標實、虛實夾雜[4，5]。

1.2 西醫病因病機現代醫學認為PSD的發病機制尚不明確，主要存在2種假說，一是原發性內源性機制學說，認為與大腦損傷部位、單胺能系統異常導致單胺類神經遞質紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)亢進等有關；二是反應機制學說，認為與患者的性格、家庭等有關，如卒中后患者生活自理能力、生活質量的降低等導致抑郁。

2 針刺治療

2.1 單純針刺

2.1.1 從腦論治陳璋蓮[6]將60例PSD患者隨機分為針刺組30例和對照組30例，針刺組予“醒腦開竅針法”治療，對照組予氟西汀治療，結果針刺組對神經功能缺損的恢復優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組雖宗氏自評量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分、焦慮軀體化、體質量組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但在認識障礙、日夜變化、運動思維遲緩、睡眠障礙、絕望感方面的差異有統計學意義(P<0.05)。林昱等[7]發現“調理髓海、解郁安神法” 即針刺百會、人中、合谷(雙)、太沖(雙)、神門(雙)、內關(雙)在降低 HAMD、SDS、IHSS 評分，改善患者的抑郁癥狀，促進患者神經功能缺損的恢復方面比針刺雙側足三里效果更優(P<0.05)。此外“醒腦安神通絡針法”的有效率和改善患者 HAMD、NIHSS 評分均優于口服鹽酸氟西汀膠囊(P<0.05，P<0.01，P<0.01)[8，9]。

2.1.2 從臟腑論治馮桂芳等[10]發現針刺五臟背俞穴在改善患者抑郁狀態、提高生活質量、促進神經功能康復方面的效果優于單純應用氟西汀分散片(P<0.05)。吳艷芳[5]發現“培元解郁針法”在降低HAMD、MESSS評分和提高MBI評分、血Cort水平下降幅度方面均優于與單純口服氟西汀，差異具有統計學意義(P<0.05)；但在降低ACTH水平方面無顯著差異(P>0.05)。解衍龍等[11]在一般取穴加用“養血柔肝針法”與一般取穴加口服鹽酸氟西汀膠囊相比在降低HAMD 評分和MESSS 評分、提高BI指數方面差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.1.3 從督脈論治王冠超等[12]將60例PSD患者隨機分為通督治郁組、常規針刺組和西藥組，每組20例，通督治郁組在總有效率和升高血清5-HT、NE、BDNF水平方面明顯優于其他2組(P<0.05)。此外，有研究推測“通督治郁針法”通過調高血清GABA水平來改善抑郁和神經功能缺損癥狀，且療程越長改善程度越優于西藥；“通督治郁針法”雖對氣郁化火型、肝腎虧虛型PSD患者療效相近，但療效明顯優于心脾兩虛型和痰瘀互結型患者[13，14]。

2.1.4 其他單純針刺法王莉紅等[15]將46例PSD患者隨機分為治療組23例和對照組23例，對照組予常規藥物治療、一般康復治療及心理疏導，治療組在對照組的基礎上予針刺頭部“神”穴(四神聰、神庭、本神)，結果治療組在降低HAMD評分、提高BI評分、抗抑郁和日常生活活動能力的總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。林冬莉[16]證實針刺“孫真人十三鬼穴”組治療4周后在改善MESSS、HAMD評分和總有效率方面均優于氟西汀組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 電針董建萍等[17]將150例PSD患者隨機分為觀察組(頭部電針透穴組)50例、對照1組(西藥組)50例和對照2組(普通針刺)50例。結果觀察組有效率為86.0%，明顯高于普通針刺組的58.0%和西藥對照組的64.0%，差異均有顯著意義(P<0.05)。觀察組在降低HAMD、SDS 量表評分、升高血漿5-HIAA含量，降低腦電圖異常率方面與兩對照組相比效果更為顯著(P<0.05)。張一帆等[18]用磁共振波譜檢測藥物治療組(30例)、電針音樂治療組(30例)和正常對照組(20例)治療前后雙側前額葉白質氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)的變化，提出電針結合音樂可調節前額葉白質中膠質細胞和髓鞘功能。

2.3 火針邵瑩瑩[19]把60例PSD患者(肝氣郁結型)隨機分為火針組30例和毫針組30例，2組均取頭穴(神庭、百會、左右雙神聰穴、雙安眠穴)及背俞穴(雙側心俞、肝俞、脾俞)，火針組的總有效率為93.33%，顯著高于毫針組的76.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 眼針閔希瑞[20]將80例患者隨機分為對照組40例和治療組40例，對照組予常規體針治療，治療組予眼針治療。結果治療4周后治療組HAMD評分及SDS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 針刺結合其他療法

2.5.1 針刺結合中藥蘆宇[21]將74例PSD患者隨機分為對照組(口服氟哌噻噸美利曲辛37例)和研究組(和營解郁湯聯合針刺辨證)，結果發現與對照組相比，研究組BDNF、NGF、NE、DA、5-HT水平和MBI評分、總有效率均高于對照組(P<0.01)，TNF-α、IL-6、IL-1β水平和HAMD、NIHSS評分低于對照組(P<0.01)。此外，調神解郁湯結合頭皮針、疏血通脈顆粒聯合五行針刺與西藥相比均可顯著改善患者抑郁情緒(P<0.05)[22，23]。

2.5.2 針刺結合西藥孫云廷等[24]發現子午流注取穴針刺加口服百憂解不僅總有效率優于子午流注組和百憂解組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而且在治療后4、12、24周HAMD評分均低于其他2組(P<0.05)；子午流注組在治療4、12周后與百憂解組同期比較；差異均無統計學意義(P>0.05)，在治療24周后HAMD評分低于百憂解組(P<0.05)。孫培養等[25]發現“通督調神針刺法”能縮短抗抑郁藥物治療PSD的起效時間，提高總體療效，提高患者臨床治療的依從性[25]。

2.5.3 針刺結合耳穴貼壓張林等[26]發現在口服鹽酸帕羅西汀片的基礎上予針刺聯合耳穴貼壓。HAMD 評分、焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子評分均低于口服鹽酸帕羅西汀片組(P<0.05)；其總有效率86.7%(26/30)顯著高于對照組的66.7%(20/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，還有通督調神針法合耳穴壓丸、頭針結合耳穴貼壓療法等[27，28]。

2.5.4 針刺結合穴位注射王峰等[29]發現針刺結合穴位注射治療PSD 2個月后抗抑郁療效雖與口服氟西汀相比差異無統計學意義(P>0.05)，但在提高患者生活質量方面，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5.5 針刺結合穴位埋線李明玉[30]發現治療組即針刺頭穴配合背俞穴埋線HAMD評分和中醫證候評分與對照組即口服百憂解相比，雖在治療4周后差別無顯著意義(P>0.05)，但在治療8周后的差別有顯著意義(P<0.05)。治療組在改善抑郁程度的有效率(93.33%)和中醫證候的有效率(90.00%)均高于對照組(80.00%、76.67%)，差別均有顯著意義(P<0.05)。

2.5.6 針刺結合點刺放血邢來麗[31]發現針灸加點刺放血加基礎治療的方法不僅總有效率92%顯著高于基礎治療80%(P<0.05)，還在改善神經功能缺損評分和5-HT更為明顯(P<0.05)，但在提高去甲腎上腺素水平方面2組相比無顯著性差異。

2.5.7 針刺結合康復韓一栩[32]發現調督通腦針法聯合康復訓練與口服草酸艾司西酞普蘭片聯合康復訓練治療PSD相比針刺組 HAMD總分在治療2周、8周后低于西藥組，差異有統計學意義(P<0.01)。針刺組焦慮軀體化因子評分在治療4、8周后均低于西藥組同期，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。針刺組認知障礙因子評分、睡眠障礙因子評分在治療8周后低于西藥組同期，BI 總分優于西藥組同期，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01，P<0.05)。

2.5.8 針刺結合心理干預吳海燕[33]證實針刺“六神穴”(神門、神道、神庭、神封、神藏、四神聰)配合心理護理治療組總有效率85%，顯著高于口服鹽酸氟西汀膠囊的70%(P<0.05)。陳赟等[34]發現通調針刺法配合心理干預在HAMD評分、BI差值與單純使用帕羅西汀相比，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組臨床療效分布方面差異無統計學意義(P>0.05)。佟陽[35]發現眼針結合心理干預療法優于單獨應用心理干預療法(P<0.05)。

2.5.9 針刺結合音樂林法財[36]將92例PSD患者隨機分為對照組(口服鹽酸舍曲林片32例)，治療組A(針刺百會穴及穴位注射陽陵泉穴30例)，治療組B(針剌百會穴、穴位注射陽陵泉穴聯合五行音樂療法30例)。發現治療組A、B雖在改善抑郁程度、日常生活能力方面與對照組療效相當，但不良反應少于對照組。治療組B在改善中醫癥狀臨床療效、中醫癥狀、神經功能缺損方面上更優于對照組。治療組B在改善PSD患者的抑郁程度、中醫癥狀、神經功能缺損、日常生活能力方面優于治療組A且不良反應更少。相關研究表明針灸聯合體感音樂能夠改善PSD患者抑郁程度和運動功能障礙，提高生活滿意指數、睡眠質量和生活質量[37，38]。

2.5.10 針刺結合高壓氧林妙君等[39]發現針刺配合高壓氧(治療組)的總有效率87.5%，高于口服氟西汀膠囊(對照組) 的75.4%(P<0.01)。治療組HAMD 及 NIHSS 評分在第1和第2個療程后與治療前相比差異均有統計學意義(P<0.01)，對照組僅在第2個療程后與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，治療組在治療2個療程后與對照組相比下降更明顯(P<0.01)。胡喆[40]發現高壓氧結合針刺可明顯改善患者的抑郁狀態和提高日常生活能力。

3 結語

針刺治療PSD有療效確切、價格低廉、無明顯不良反應等優勢，不失為一種較為理想的治療方法，但也存在一些問題：1)臨床研究樣本量過少，缺乏多中心、大規模的隨機雙盲試驗；2)針刺治療 PSD 方法眾多，但多以經驗為主缺乏公認的規范化標準，且一些針刺方法特殊難以在實驗中研究，導致其治療機制不清；3)觀察時間僅為治療期間，缺乏遠期療效的評價。鑒于上述問題，在今后的研究中需要增加樣本量進行多中心、大規模的隨機雙盲試驗，制定規范化標準，延長觀察時間，注重隨訪以觀察遠期療效，從而發揮針刺治療PSD優勢。