應激性高血糖與腦出血患者預后的關系分析

李友富

腦出血多發于腦實質內，起病急驟、病情進展迅猛，出血量多在1～2 h內達高峰。大量出血后，20～30 min便可見血腫形成，并于6～7 h后出現腦水腫。若未經及時有效干預，進展至中重度腦水腫后，血腫占位效應、血腫周圍組織病理變化均可導致病情惡化、腦組織變性壞死，神經功能不可逆性損傷，其病死率、致殘率居腦血管病變之首。既往研究證實，雖在適當的手術時機采用顯微手術治療可取得一定治療獲益[1]，但部分腦出血患者入院時，無糖尿病史或糖尿病前期，或因急性應激反應、胰島素抵抗、飲食及年齡等因素，表現出應激性高血糖現象，且預后不良[2]，而針對性研究應激性高血糖與腦出血患者預后關系的報道較少。鑒于此，本研究回顧性分析了應激性高血糖與腦出血患者預后的關系，為臨床治療策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2014年1月～2017年12月在大竹縣人民醫院行顯微手術治療的120例非糖尿病型腦出血患者的臨床資料，其中男性65例，女性 55 例，年齡 35～70（54.12±4.88）歲；37 例有吸煙史、30例有飲酒史、86例合并高血壓，58例合并血脂異常；出血量 30～80（53.87±5.01）ml；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）：≤8分 65例，9～12分 31例，13～15分24例；出血部位：基底節區 49例，腦葉23例，丘腦8例，腦干14例，小腦26例；出血位置：60例中線偏左，28例中線居中，32例中線偏右；主要臨床表現：56例血腫破入腦室，60例合并高熱，25例單側瞳孔散大，5例雙側瞳孔散大。

納入標準：無糖尿病史；非糖尿病前期；據多田公式計算血腫量＞30 ml，符合顯微手術指征；近3個月無嚴重感染史。排除標準：外傷、顱腦腫瘤、腦動脈畸形或動脈畸形所致腦出血；腦干出血；合并心、肺、腎等重要臟器嚴重病變；合并血液系統疾病；內分泌疾病所致的血糖異常增高。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行顯微手術治療，術前頭顱CT定位，明確血腫大小、形態及位置，氣管插管全麻，依據血腫部位選取對應手術入路，清除血腫。術中顯微鏡下完全清除與血腫腔壁緊密粘連的小血塊，密切注意有無出血或滲血部位，并及時充分、可靠止血。適當調整顯微鏡角度，最大限度清除死角區域血腫。血腫清除結束后，顯微鏡下確認無活動性出血后，縫合硬腦膜，留置腦室引流管，直至引流液基本清亮后拔除引流導管。

1.3 觀察指標 收集患者臨床病歷、住院記錄等資料，包括：（1）一般臨床資料：包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、血脂水平，入院時隨機血糖及24 h內糖化血紅蛋白值（HbA1c），格拉哥斯評分（GCS）、出血部位、中線偏倚、血腫破入腦室、臨床癥狀等；（2）手術資料：包括發病至顯微手術時間、手術時長、術中出血、血腫清除情況；入院時及顯微術前血腫量，入院時及術后28 d時神經功能缺損評分（NIHSS）；（3）并發癥：統計兩組院內并發癥發生率；（4）遠期預后：于顯微術后90 d時，采用改良Rankin量表（mRS）評價患者預后。

應激性高血糖判斷標準[3]：隨機血糖≥11.1 mmol/L，且既往無糖尿病史、非糖尿病前期。根據患者是否發生應激性高血糖分為應激性高血糖組與非應激性高血糖組。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計數資料用頻數和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；相關性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 本組120例中，發生應激性高血糖49例，占40.83%。兩組一般基線資料及手術相關情況比較無統計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組預后指標比較

2.2 兩組預后指標比較 入院時，兩組血腫量、NIHSS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；至術前，應激性高血糖組血腫量顯著大于非應激性高血糖組；治療后，應激性高血糖組NIHSS評分和并發癥總發生率顯著高于非應激性高血糖組（P＜0.05），術后90 d的mRS＞3分者比例也高于非應激性高血糖組（P＜0.05），見表 2。

2.3 應激性高血糖患者血糖值與相關指標的關系Pearson相關分析結果顯示，應激性高血糖患者血糖值與術后28 d NIHSS評分、術前血腫量、術后90 d mRS評分呈顯著正相關（P＜0.05，表3）。

表3 應激性高血糖患者血糖值與相關指標的相關分析

3 討論

應激性高血糖現象雖是機體遭受腦出血后應對損傷及刺激所作出的保護性應答反應，但既往有研究認為其與腦出血患者預后密切相關；伍艷春等[4]報道，急性腦出血患者是否發生應激性高血糖可作為評價其病情嚴重、預后判定的重要指標，并認為早期檢測并積極控制血糖對改善預后有重要價值；劉建華等[5]亦指出，應激性高血糖是導致新發急性腦出血患者預后不良的獨立危險因素之一。但針對腦出血患者預后與應激性高血糖間的相關性分析，罕見報道。

本研究顯示，非糖尿病型腦出血患者應激性糖尿病發生率高達40.83%，且相關性分析結果也顯示，腦出血患者血腫量與應激性高血糖水平呈正相關。提示腦出血患者中應激性高血糖具較高的發生率，且其發生或可進一步加重出血，惡化病情。向玲等[6]也指出，除血壓、心肌酶譜外，血糖值也與血腫擴大有密切關聯。究其原因，應激性高血糖所致的凝血因子異常表達可強化血液中紅細胞聚集性，增強血小板黏附功能及凝聚功能，加重血腫。而血腫量增大引起的占位效應又直接加重周圍腦組織損傷，導致不良預后。

本研究顯示，術后應激性高血糖組NIHSS評分顯著高于非應激性高血糖組，提示合并應激性高血糖，會使術后神經功能缺損更嚴重。白雪浩等[7]也報道，高血糖是腦出血患者致殘或死亡的危險因素，并指出入院時HbA1c水平與NIHSS評分呈顯著正相關，與本研究結果一致。究其原因，應激性高血糖不僅直接導致血管內皮受損，增加細胞內鈣離子濃度，使大量鈣離子迅速進入線粒體，中斷氧化磷酸化，導致細胞缺氧及腫脹，損傷線粒體引起神經細胞死亡。同時，血液中血糖含量急劇上升后，腦組織血糖濃度也隨之上升。而腦出血后組織本身便處于缺血缺氧狀態下，三磷酸腺苷難以滿足葡萄糖分解要求，使其以無氧糖酵解方式分解，最終導致大量乳酸堆積引發酸中毒，加重腦損傷。且在該過程中，三羧酸等代謝酶活性被抑制后，線粒體亦可發生腫脹、變性、崩解，最終導致細胞能量代謝障礙，加重腦組織缺血缺氧損傷。其次，應激性高血糖產生的糖氧化反應及代謝產生的自由基、二氧化碳及一氧化氮等物質，也進一步加重機體氧化應激反應，導致細胞膜、蛋白質等結構細胞受損，引起神經功能障礙[8]。

綜上所述，應激性高血糖或可加重腦出血患者血腫，增加并發癥及不良預后風險，臨床應加強腦出血患者血糖監測與控制，最大限度降低不良預后風險。