PTMC患者手術(shù)選擇及術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平和并發(fā)癥比較

黃 亮，李遠平，張英毅，祝 琴，趙雪云

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）屬特殊類型的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），病灶直徑≤10 mm，約占全部PTC的35%[1]。由于PTMC瘤體體積較小，起病隱匿，既往檢出率較低，多通過行甲狀腺良性腫瘤手術(shù)切除或尸檢檢出。隨著近年來高頻超聲探頭儀器的應(yīng)用、甲狀腺健康查體的廣泛普及、組織病理診斷技術(shù)的提高及患者自身健康意識的提高，PTMC早期檢出率有所提高[2-3]。考慮到PTMC惡性程度較低、病情進展慢等特性，臨床上多主張早期手術(shù)切除，但對于手術(shù)切除的范圍尚無統(tǒng)一標準[4]。本研究旨在探究單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)與雙側(cè)腺葉全切除術(shù)對單側(cè)腺葉單一病灶PTMC患者術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平以及近期相關(guān)并發(fā)癥的影響，以為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2016年1月～2018年1月于樂山市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的36例PTMC患者進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分為A組（單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)，n=20）和B組（雙側(cè)腺葉全切除術(shù)，n=16）。A組男 3例，女17例；年齡 23～66（45.13±8.30）歲；腫瘤直徑（5.16±1.73）mm；腫瘤位于左葉12例，右葉8例。B組男2例，女14例；年齡22～68（46.08±7.93）歲；腫瘤直徑（5.29±1.64）mm；腫瘤位于左葉11例，右葉5例。兩組一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡＜70歲；（2）經(jīng)病理學確診，符合PTMC相關(guān)標準[5]，為單側(cè)腺葉單一病灶，無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前甲狀腺功能檢查正常；（4）術(shù)后不接受131I治療；（5）患者自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準 （1）多發(fā)癌灶；（2）甲狀腺及甲狀旁腺功能減退或亢進；（3）既往甲狀腺手術(shù)史；（4）嚴重精神疾病、心肝腎功能障礙；（5）凝血功能障礙、自身免疫性疾病；（6）手術(shù)病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（7）中途因故退出治療或治療方案更改者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前行常規(guī)檢查、心肺功能評估及甲狀腺彩色多普勒超聲檢查，完善甲狀腺功能5項指標檢查，排除甲亢及淋巴結(jié)腫大患者。據(jù)超聲檢查顯示的甲狀腺情況，予以術(shù)前談話、備皮，做禁食、禁水準備。術(shù)前預(yù)約快速冰凍檢查，準備并檢查超聲刀等手術(shù)器械性能，聯(lián)合麻醉科會診完善術(shù)前麻醉訪視。

1.3.2 手術(shù)方法 A組行單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)：切開患者頸白線，沿甲狀腺外科被膜入路，充分游離暴露甲狀腺組織，緊貼上極，結(jié)扎上級血管，按甲狀腺中靜脈、下動靜脈的順序依次游離、切斷、結(jié)扎，鉗夾法切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部，最后常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中標本行快速冰凍檢查，注意操作輕柔，避免損傷周圍血管及重要神經(jīng)。止血確切后置入引流管，逐層縫合切口。手術(shù)結(jié)束后將患者送麻醉復蘇室，待氣管插管安全拔除后，繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征30 min，生命體征穩(wěn)定后再將患者送回病房。

B組行雙側(cè)腺葉全切除術(shù)，手術(shù)操作流程與A組相同，在切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部后，按照同樣的方法切除對側(cè)腺葉，最后常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，標本送冰凍病理檢查，術(shù)后處理同A組。

1.4 觀察指標 （1）統(tǒng)計患者手術(shù)一般情況及住院時間、術(shù)后甲狀腺激素用藥量。（2）在術(shù)前和術(shù)后3 d，抽取患者晨間空腹外周靜脈血5 ml，電化學發(fā)光法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。 （3）術(shù)后隨訪3個月，統(tǒng)計患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、傷口裂開、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷（術(shù)后出現(xiàn)口周、手足麻木或抽搐表現(xiàn)，且血清甲狀旁腺激素水平＜15 pg/ml）及低鈣血癥（血清鈣水平＜2.1 mmol/L）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

表1 兩組手術(shù)一般情況、住院時間及術(shù)后用藥量比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況、住院時間及術(shù)后用藥量比較A組手術(shù)時間顯著短于B組，術(shù)中出血量少于B組，切口長度小于B組，術(shù)后甲狀腺激素用藥量均低于 B 組（P＜ 0.05，表 1）。

2.2 甲狀腺相關(guān)激素水平比較 術(shù)前兩組FT3、FT4、TSH水平比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組FT3、FT4水平均顯著降低，TSH水平顯著上升，但B組改變幅度顯著大于A組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后甲狀腺相關(guān)激素水平比較

2.3 并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于 B 組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥比較（例）

3 討論

PTC為臨床常見甲狀腺癌病理類型，屬低惡性程度、高分化癌。PTMC瘤體體積較小，起病隱匿，早期檢出率低[7]。多數(shù)PTMC侵襲性較低，呈現(xiàn)出惰性生物學表現(xiàn)，甚至有些患者終生都不會出現(xiàn)明顯癥狀，無復發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。但并非所有的PTMC皆是如此，部分可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。關(guān)于PTMC的治療一直存在較大爭議，甚至有學者主張因PTMC惰性，對于無明顯臨床癥狀及轉(zhuǎn)移的患者可不予處理，終身隨訪，但多數(shù)學者認為應(yīng)積極行手術(shù)治療，但關(guān)于手術(shù)切除范圍的選擇仍存在不同觀點。多數(shù)學者認為，在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，僅需行單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)，因為雙側(cè)腺葉全切除術(shù)并不能明顯降低PTMC患者的復發(fā)和病死率，行單側(cè)腺葉全切+峽部切除就能達到治療的效果，且能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]；亦有學者認為，雙側(cè)腺葉全切除術(shù)更加徹底，可避免二次手術(shù)[10]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間顯著短于B組，術(shù)中出血量顯著少于B組，切口長度顯著小于B組，提示單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)手術(shù)損傷更小，術(shù)中出血少，對術(shù)后美觀的影響較小。

甲狀腺手術(shù)后，尤其是全切患者，正常腺體減少，殘余腺體代償不足，可導致術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平急劇降低，影響甲狀腺功能，臨床上主要采用快速補充甲狀腺激素的方式恢復甲狀腺功能。但目前多數(shù)研究認為，甲狀腺除具有分泌甲狀腺相關(guān)激素的作用外，還有許多功能尚未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后單純補充甲狀腺激素，無法完全代償甲狀腺功能。如丁金伯[11]研究發(fā)現(xiàn)，長期使用甲狀腺激素替代的患者，遠期可能出現(xiàn)猜疑性精神分裂癥。甲狀腺組織術(shù)中切除部分越多，術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能不足越明顯，甲狀腺相關(guān)激素水平越低，其恢復過程所需時間多與殘余腺體大小及代償能力相關(guān)，因為部分殘留腺體可逐漸恢復功能，出現(xiàn)代償性工作，對術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平的改善效果更好。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后FT3、FT4水平顯著高于B組，TSH水平顯著低于B組，且A組術(shù)后甲狀腺激素使用量也明顯少于B組，提示單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)后，患者的甲狀腺功能低下程度較輕，且可減少術(shù)后甲狀腺激素用藥量。

雙側(cè)腺葉全切除術(shù)還會導致甲狀旁腺損傷率增加，而單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)術(shù)中至少可保證2枚甲狀旁腺不受損傷，降低術(shù)后甲狀旁腺損傷及低鈣血癥發(fā)生率。本研究也證實，A組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，這可能與雙側(cè)腺葉全切除術(shù)手術(shù)時間較長，術(shù)中損傷更大有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)治療PTMC的手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后甲狀腺功能低下程度輕，可減少術(shù)后甲狀腺激素用藥量，降低近期并發(fā)癥風險。