263例胃腸間質瘤臨床診治及復發因素分析

王振奮，姚宏亮，劉奎杰，葉木林，黃 平

胃腸間質瘤（GIST）是胃腸道一種罕見的腫瘤，起源于胃腸道間葉組織，其發病率低，占胃腸道腫瘤的0.1%～3.0%[1-2]。GIST患者主要為中老年，青少年及兒童較少，其臨床表現隨腫瘤的位置和腫瘤大小及侵襲性而異[3]。GIST可發生轉移，惡性程度高，對傳統的放療和化療均不敏感。盡管酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的問世使得GIST治療取得突破性進展，但是截止到目前，手術切除仍是無轉移的局限和潛在可切除GIST的首選和最佳治療方法[4]，然而預后效果不一，部分患者會復發。本研究對263例GIST患者臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床診治情況及術后復發危險因素，以期為改善患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對2006年1月～2017年4月海南省人民醫院收治的263例經手術治療及病理檢查確定為GIST患者臨床資料進行回顧性分析，其中男134例，女129例；年齡：＜40歲19例（7.22%），40～49 歲 56 例（21.29%），50～59 歲 75 例（28.52%），60～69歲 72例（27.38%），≥70歲 41例（15.59%）；年齡 17～83（56.4±12.6）歲；民族：漢族 256 例，黎族7例。收集所有患者臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤大小、組織類型、免疫組化表型、核分裂像、手術方式、復發危險度分級等資料。

1.2 檢查及確診方法 263例中，138例行電子計算機斷層掃描（CT）檢查（平掃和/或增強），檢出腹部腫物者126例，檢出率為91.30%；192例行內鏡檢查（包括胃鏡或結腸鏡），內鏡直視下見到腫物者172例，檢出率為89.58%；112例行超聲檢查，發現腫物者60例，檢出率為53.57%；行超聲內鏡檢查（EUS）及磁共振成像（MRI）檢查者分別為47例及10例。所有患者最終以病理檢查確診為GIST。

1.3 治療方法 263例均行手術治療，其中經開腹手術切除182例（151例達到R0切除，31例為R1/R2切除），經腹腔鏡下切除61例（4例術中改為開腹手術切除，58例達到R0切除，3例為R1/R2切除），經內鏡下切除治療20例（均達到R0切除）。

1.4 術后隨訪 患者出院后均進行隨訪，采用電話、門診以及信函等方式，每2～3個月隨訪1次，每6個月患者回醫院進行影像學檢查，觀察有無GIST復發，隨訪截訪日期為2017年12月。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GIST患者診治結果 患者就診原因：體檢發現98例（37.26%），腹部不適（包括腹痛、腹脹等）83例（31.56%），消化道出血 40例（15.21%），腹部腫物29例（15.21%），消化道梗阻 7例（2.66%），大便習慣改變5例（1.90%），消化道穿孔1例（0.38%）。GIST部位：食管 3例（1.14%），胃 161例（61.22%），十二指腸 11 例（4.18%），空腸和回腸（小腸）54 例（20.53%），結腸 3例（1.14%），直腸 5例（1.90%），腸系膜 18例（6.84%），后腹膜 8例（3.04%）。

2.2 GIST患者復發影響因素分析 263例中，成功隨訪到186例，失訪77例，隨訪率70.72%。在186例隨訪病例中，復發37例 （19.89%），未復發149（80.11%）。對患者復發結果進行單因素分析，顯示GIST復發與手術是否達到R0切除、腫瘤直徑、核分裂像以及改良NIH危險度分級相關（P＜0.05，表1）。

對患者臨床特征進行logistic回歸分析，將患者術后是否發生GIST復發作為因變量，單因素分析中具有統計學意義因素作為自變量，結果顯示，手術未達到R0切除、腫瘤直徑大、核分裂像多以及改良NIH危險度分級危險度高是術后GIST復發獨立危險因素（表2）。

表1 GIST患者術后GIST復發單因素分析

表2 GIST患者術后GIST復發多因素分析

3 討論

GIST為消化道間葉腫瘤最常見類型，其臨床表現一般無特異性，腫瘤較小時通常無任何癥狀，常于體檢或手術時發現。隨著疾病發展，不同部位的腫瘤會因不同的生長方式和速度而表現出不同的臨床癥狀，但2/3患者會出現胃腸道相關癥狀，常見癥狀為消化道出血[5-7]。本研究結果顯示，GIST臨床就診原因主要為體檢發現、腹部不適、出血及占位等，少數發生消化道梗阻和大便習慣改變等，可見患者主要表現為胃腸道癥狀，與文獻報道相符。GIST可發生于食道、胃、小腸、結直腸及后腹膜等部位，其中胃最為常見，其次為小腸，腸系膜、十二指腸、后腹膜、結直腸及食管較少[8]。本組病例中，發生于胃、小腸、腸系膜、十二指腸、結直腸、后腹膜和食管的比例分別為 61.22%、20.53%、6.84%、4.18%、3.04%、3.04%和1.14%，與文獻所述一致。

GIST具有轉移性，部分患者首次就診時已發生轉移，主要轉移部位為肝和腹腔，術后復發率高[9]。本次成功隨訪到186例，失訪77例。在186例隨訪病例中，復發患者占19.89%，復發率較高。對復發與未復發患者進行影響因素分析，單因素結果顯示，GIST術后復發與手術是否達到R0切除、腫瘤直徑、核分裂像以及改良NIH危險度分級相關（P＜0.05）。進一步進行多因素分析，顯示手術未達到R0切除、腫瘤直徑大、核分裂像多以及改良NIH危險度分級高是患者術后復發獨立危險因素。

腫瘤完整切除是治療GIST的關鍵，R0切除是治療GIST的金標準，手術以達到R0切除為最終目標[10]。若腫瘤殘留，則術后復發可能性極高。研究顯示，僅有40%～60%的患者有R0切除機會，中高度復發風險的患者獲得R0切除術后，5年生存率也僅為50%，并且有近一半的病例在兩年內復發[11]。

GIST瘤體一般質地較脆，容易破裂出血，尤其是直徑較大腫瘤，多存在瘤體內部出血或壞死，且容易侵犯周圍組織器官，因此，GIST腫瘤直徑大者開腹后多會見到腹腔內積血，手術探查時出血可能性極大，影響預后。核分裂像在判定GIST復發危險度分級及預后上具有一定的意義，總體來說核分裂像越高，腫瘤惡性度越高，預后越差[12]，腫瘤復發風險越大。張鵬等[13]亦發現，核分裂像是影響巨大核分裂像預后的重要因素。2008年的改良NIH標準是我國目前推薦的用于評估GIST復發風險的標準，其危險度分級越高，表示患者腫瘤復發風險越高[14]。

對于難以達到R0切除、腫瘤直徑大易破裂出血、手術風險大并發癥發生率高者，術前新輔助治療為一項可行選擇，如術前靶向治療，其意義在于減小腫瘤體積，降低臨床分期；降低手術風險，同時增加根治性切除機會；減少醫源性播散風險[15-16]。此外，術中需注意減少對GIST腫瘤的壓迫，對于發生腫瘤破裂患者，應考慮延長輔助治療時間。而針對評估為中危或高危復發風險的患者，建議進行術后輔助治療。

綜上所述，GIST臨床癥狀無特異性，主要發病部位為胃和小腸，其術后復發與手術是否達到R0切除、腫瘤直徑大、核分裂像多以及改良NIH危險度分級危險度高密切相關。