THA與內固定術聯合功能訓練對股骨粗隆間骨折的療效比較

李 楠，郄淑燕

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折類型，若治療不及時，易出現肢體縮短、髖內翻等后遺癥，影響患者肢體功能[1]。目前臨床治療股骨粗隆間骨折的方法主要包括髓內固定和人工髖關節置換術（THA）。有研究發現，THA配合術后功能訓練能夠改善患者髖關節功能，也能促進術后恢復，提高患者生活質量[2]。但也有文獻指出，THA不能保留原有關節，創傷較大，且治療費用較高[3]。因此，目前對兩者優劣仍無定論。本研究比較了THA與內固定術分別聯合功能訓練對老年股骨粗隆間骨折患者的影響，以供臨床治療方案的選擇參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2016年1月～2017年6月醫院收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者資料，納入標準：影像學診斷股骨粗隆間骨折，均為單側；年齡≥65歲者；新鮮骨折者；臨床病例資料完整且隨訪期≥6個月者。根據手術方法不同將患者分為 A組（n=62）與 B組（n=58）。A組中，男 41例，女 21 例；年齡 66～88（78.67±8.71）歲；骨折部位：左髖33例，右髖29例；骨折 Evans分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。B組中，男39例，女19例；年齡 66～85（78.54±6.18）歲；骨折部位：左髖 27例，右髖31例；骨折Evans分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型23例。兩組臨床資料比較無顯著差異（P＞ 0.05）。

1.2 治療方法 A組應用THA：患者側臥位，髖后外側入路，沿臀大肌走向鈍性分離，暴露股骨頸，在距小轉子1.5 cm處股骨頸截骨，去除股骨頭，常規擴髓，根據骨水泥型標準技術放入股骨柄假體，在X線下評估假體柄位置和穩定性，安裝人工股骨頭假體[北京百慕航材高科技股份有限公司，國食藥監械(準)字 2014第 3460957號]，復位髖關節；測試頭臼匹配度及人工髖關節活動度，復位大小轉子；固定后逐層縫合，留置切口引流管。

B組應用內固定術[4]：患者仰臥位，手法輔助骨折端復位，X線下確認復位情況；于粗隆頂點作一縱行切口暴露大粗隆頂點，在頂點前1/3處用三棱錐擴髓，插入導針后，沿導針對股骨近端擴髓，插入防旋髓內釘；沿近端導向器經股骨頸鉆入導針至關節面下約5 mm，沿著導針擴寬后打入螺旋刀片鎖定；植入遠端鎖定螺釘，安裝尾帽，檢查關節活動度，X線下再次確認骨折復位情況，留置切口引流管后妥善縫合。

兩組均于術后配合功能訓練，鍛煉強度遵循先少后多，逐漸增大活動量的原則。

1.3 觀察標準

1.3.1 圍手術期指標及骨折愈合時間 統計患者手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間和骨折愈合時間。

1.3.2 炎癥因子水平 在治療前后，采集患者靜脈血，離心分離血清，采用酶聯免疫法（ELISA）法測定腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、白細胞介素 -6(IL-6)和IL-10水平。

1.3.3 生活質量 采用健康調查簡表（SF-36）評價患者生活質量[5]，該量表共36個條目，得分越高表明生活質量越高。

1.3.4 髖關節功能 采用Harris髖關節功能評分量表（Harris評分）評價患者髖關節功能[6]，共15個條目，得分越高表明髖關節功能越好。

1.3.5 并發癥 術后隨訪6個月，統計兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，無序分類資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數Mann-Whitney U檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標及骨折愈合時間比較 A組手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間和骨折愈合時間均少于B組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組生活質量比較 術后3個月時，兩組SF-36評分結果均大于術前（P＜0.05），且A組大于B 組（P＜ 0.05，表 2）。

2.4 兩組血清炎癥因子比較 術后3個月時，兩組 TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于術前（P＜ 0.05），且A 組低于B組（P＜0.05，表3）。

表1 兩組圍手術期指標及骨折愈合時間比較

表2 兩組不同時間SF-36評分比較

2.5 兩組髖關節功能比較 術后3、6個月時，兩組Harris評分結果均大于術前（P＜0.05）；其中術后3個月時，A組Harris評分結果大于B組（P＜0.05），但術后6個月時，兩組Harris評分無顯著差異（P＞0.05）。 見表 4。

表3 兩組血清炎癥因子比較（pg/ml）

表4 兩組Harris評分比較

2.6 兩組術后并發癥比較 A組術后發生并發癥2例（3.2%），B 組發生 6例（10.3%），B 組并發癥發生率雖高于A組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生在老年人群中，而老年患者免疫力較低，機體受到創傷時自我恢復能力較弱，因此，選擇合適的術式以促進患者恢復十分重要。有研究表明，早期實施功能訓練有利于促進骨折患者恢復[7]。故本研究對照分析THA和內固定術與功能訓練聯合的療效，以為臨床治療方案的選擇提供更多有效信息。

本研究結果顯示，A組圍手術期指標優于B組，且愈合時間也短于B組，說明THA配合功能訓練有利于促進股骨粗隆間骨折患者更快恢復。

炎癥因子可促進軟骨細胞的降解和誘導骨吸收，并誘導軟骨細胞產生過氧化反應，導致滑膜炎癥[8]。本研究發現，在術后3個月時，A組各血清炎癥因子水平均低于B組。炎癥因子水平低不僅有利于手術創傷恢復，而且表明患者發生機體炎性反應綜合征等圍手術期并發癥風險低。分析原因，考慮與THA創傷更小、患者術后恢復快有關。

在安全性方面，A組術后并發癥發生率低于B組，考慮與該術式對老年患者生理機能影響更小有關。但兩組差異無統計學意義，需擴大樣本量以進一步驗證結論的可靠性。

另外，股骨粗隆間骨折影響患者行動能力，疼痛、不適感和疾病給患者帶來負面心理影響，使患者生存質量降低。本研究結果顯示，A組SF-36評分明顯優于B組，說明患者經THA后生存質量明顯改善，且優于行內固定術者。這是因為THA者術后能早期負重活動，有利于滿足患者迫切恢復疾病發生前正常狀況的心理；另一方面也有益于患者積極進行早期功能訓練，綜合改善患者患肢恢復進程，故能綜合提高患者生存質量。本研究還發現，A組術后3個月Harris評分高于B組，即術后早期行THA患者髖關節功能更佳，出現這種情況，考慮與THA圍手術期優勢明顯、患者早期下床、行功能訓練時間更早等因素有關。雖行THA患者術后早期恢復情況良好，早期下床行功能訓練也有利于術后恢復，但臨床診治時需嚴格把控患者臥床時間，避免患肢過早負重造成術后并發癥。

綜上所述，THA或內固定術分別聯合功能訓練均能有效治療股骨粗隆間骨折，但前者有利于改善患者圍手術期狀況，縮短骨折愈合時間，提高早期髖關節功能和生活質量，臨床應用價值更高。