超聲下MWA治療TMC手術學效果及對甲狀腺激素影響

霍齊民，周寧明，曹偉田，蔣俊杰

甲狀腺微小癌（TMC）指病灶直徑＜10 mm的甲狀腺癌，以乳頭狀癌多見，患者多無特殊癥狀，僅體檢時因甲狀腺結節被發現[1]。TMC雖多呈惰性發展，生存威脅小，但晚期甲狀腺癌亦可由此發展而來，且多數TMC可經手術根治，因此臨床多主張積極手術切除[2]。傳統手術切除對TMC控制效果良好，但部分患者因手術不耐受、手術恐懼、擔心美觀等因素，希望選擇微創介入治療[3]。超聲下微波消融（MWA）指借助影像技術引導，利用微波磁場使癌灶組織凝固、脫水壞死，以達治療目的，具有效果好、創傷小、無瘢痕殘留等優勢，應用前景廣闊[4]。本研究將超聲下MWA術用于TMC治療，旨在觀察其手術效果以及對血清甲狀腺激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2017年12月醫院診治的TMC患者100例，納入標準：符合TMC診斷標準[5]，未見遠處轉移、未侵犯周圍組織；年齡18～72歲；無甲狀腺手術史，自愿接受手術切除或MWA術，簽署手術、研究知情同意，配合復檢、隨訪。排除標準：經穿刺證實淋巴轉移；癌內存在粗大鈣化灶；有頸部放療、手術史；合并嚴重心肺疾病或凝血障礙；病灶對側聲帶功能異常；無法取得治療、研究配合。將納入患者按住院號奇偶數法分為觀察組與對照組各50例。觀察組男14例，女36例，年齡 23～64（43.66±9.54）歲，病灶最大直徑 5.2～10.0（7.14±2.26）mm；單發 32 例，多發 18 例；左側 27 例，右側23例；乳頭狀癌31例，濾泡癌19例。對照組男 12 例，女 38 例，年齡 27～66（45.14±9.82）歲，病灶最大直徑 4.6～10.0（6.95±2.42）mm；單發 35 例，多發15例；左側30例，右20例；乳頭狀癌33例，濾泡癌17例，兩組上述臨床資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組皆行氣管插管全麻，對照組行傳統甲狀腺切除術，對單側微小癌進行患側全徹+峽部全切+對側大部分切除，對雙側進行甲狀腺全切[6]。

觀察組行超聲下MWA術：（1）使用設備：選用KY-2450型微波消融儀[南京康有醫療科技有限公司，國食藥監械(準)字2014第3251690號]，微波輸出功率0～100 W，發射頻率2450 MHz，發射方式為連續和脈沖；選用GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置探頭 11L-D，頻率 5～10 MHz。 （2）手術方法：患者取仰臥位，充分暴露頸部，通過超聲探查明確病灶部位及大小，判斷安全進針路徑。常規消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局麻，局麻部位包括皮膚、針道、病灶周圍，并用利多卡因與生理鹽水混合液將甲狀腺與頸動脈、食管、氣管、甲狀腺后間隙分離，形成“液體隔離帶”，使周圍組織免于熱損傷。穿刺點部位做1 mm左右小切口，超聲引導下經皮將微波針穿刺入病灶中，功率為35 W，消融時間根據腫瘤大小為40～150 s。采取擴大消融術對病灶行多點多面消融，直到熱量生成的強回聲完全覆蓋結節；病灶消融結束后，對針道快速消融，以免癌細胞擴散；術后行超聲造影，確定消融完全，給予冰袋冷敷30 min左右，減少滲出并預防出血。

1.3 觀察指標 （1）手術情況：比較兩組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間。（2）甲狀腺激素水平：分別于手術當日及術后1個月，采集清晨空腹靜脈血5 ml，送檢驗科檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。（3）并發癥：觀察兩組術后1個月內并發癥情況。 （4）生活質量：采用簡明健康量表（SF-36）[7]，分別于術前、術后3個月評價患者生活質量，該量表涵蓋生理功能、精神狀況等8個維度，共36項內容，總分100分，得分越高表明生活質量越好。（5）復發率：術后對患者進行6個月隨訪，統計兩組復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以±s表述，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間皆顯著低于對照組（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組手術前后甲狀腺激素水平比較 術后1個月，觀察組TSH顯著低于對照組，FT3、FT4顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組術后生活質量及復發率比較 手術后3個月，兩組SF-36評分皆顯著高于手術前（P＜0.05），且觀察組上升幅度大于對照組（P＜0.05）；兩組6個月內復發率無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組手術情況比較（n=50）

表2 兩組手術前后甲狀腺激素水平比較（n=50）

3 討論

近年來，隨著人們對健康體檢重視及診療技術發展，TMC檢出率有逐年上升趨勢，甚至一定程度上引起“恐癌癥”。TMC惡性較低，可人癌共存，盡管有學者認為，部分TMC患者隨訪即可，但大量研究表明，TMC早期診斷及治療十分必要[8]。TMC是以女性為多發群體疾病，患者對美容要求較高，但傳統手術創傷較大，并發癥風險較高，且術后瘢痕明顯，影響整體美觀[9]。因此，尋找有效微創治療手段具有重要意義。MWA是近年發展的微創治療技術，在肺、肝、腎等良惡性腫瘤中皆有廣泛應用。

表3 兩組術后并發癥發生率比較［n（%）］

表4 兩組術后SF- 36評分及復發率比較（n=50）

傳統甲狀腺切除術在TMC治療中技術成熟，效果確切，但因需行6～8 cm切口，其損傷較大，出血較多。同時一方面血腫可壓迫氣管、食管，甚至引起窒息；另一方面，術中對頸部皮瓣、肌肉、神經、血管等損傷較大，易破壞正常血液及淋巴回流，而甲狀旁腺損傷可引起低鈣抽搐等并發癥[7]。MWA術利用電極產生微波，組織內極性分子在微波場中高速運動、摩擦生熱，組織在熱能作用下溫度升高，繼而脫水、蛋白質變性，發生不可逆壞死，最后在機體免疫吞噬下，壞死組織慢慢萎縮消失，從而達到消除局部腫瘤目的[3]。超聲引導下，可對腫瘤結節位置、大小、質地、血供等進行全面探查，既可對多發腫瘤結節進行逐個消融，又能降低甲狀腺周圍食管、氣管、甲狀旁腺等組織損傷風險，加上術中液體隔離帶對甲狀腺周圍組織的保護，可以增強治療效果，降低并發癥風險[6]。甲狀腺切除后，因腺體組織減少，其功能會有所降低，引起甲狀腺激素水平降低[4]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間皆低于對照組，術后TSH低于對照組，FT3、FT4高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，SF-36評分高于對照組，兩組6個月內復發率無顯著差異，說明超聲下MWA手術創傷小，可縮短術后觀察時間，同時對甲狀腺功能影響更小，能降低并發癥，提高生活質量，且不增加復發風險。劉景萍等[4]、馬芳花等[6]分別應用超聲引導下MWA術治療甲狀腺結節、甲狀腺微小乳頭狀癌，取得與本研究類似結果。

綜上所述，超聲下MWA治療TMC的效果良好，對甲狀腺功能影響小，且能減少術后并發癥風險，提高患者生活質量，是TMC安全、有效的治療手段。值得注意的是，盡管超聲下MWA術優勢突出，但應在其適用證范圍內使用，且術中穿刺、隔離液等操作需謹慎，以減少周圍組織損傷。