不同劑量低分子量肝素輔助CRRT治療ARF的效果比較

姜粉瑩，吳 媛

急性腎功能衰竭(ARF)在我國的發病人數越來越多，具有病死率高、致殘率高等特點。血液透析能夠改善ARF患者的腎功能，但也存在諸多不良反應。連續腎臟替代療法(CRRT)能清除血液中炎癥細胞因子及代謝廢物，替代受損的腎功能，近年來應用較廣泛[1-2]。但在CRRT治療過程中，由于血液與血濾器材表面接觸、體外循環的建立，血液易發生凝集，引起血濾管路和濾器部分或完全阻塞，導致治療效果下降。為此，在CRRT治療過程中需要抗凝劑輔助治療[3-4]。低分子量肝素是CRRT治療中應用最多的抗凝劑，可以與血液中的凝血因子、酶等結合，發揮抗凝作用。但CRRT治療時間較長，若抗凝不充分，易導致溶質清除和超濾率下降，甚至血濾器凝血而需更換，增加患者的經濟負擔；過度抗凝，又會引起出血，導致一系列不良反應，甚至威脅生命[5]。因此，本研究探討了不同劑量低分子量肝素輔助持續性腎臟替代 (CRRT)治療急性腎功能衰竭(ARF)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月～2017年1月在醫院ICU診治的ARF患者110例為研究對象，納入標準：符合ARF的診斷標準；首次入住ICU；年齡18～80歲，適合CRRT治療。排除標準：肝功能異常者；凝血功能紊亂；有活動性出血者。根據患者入院先后順序編號，采用奇偶數法分為兩組，各55例，兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05，表1)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均給予CRRT治療，選擇連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式，采用經股靜脈置入12F 20 cm雙腔中心靜脈導管建立血管通路。血流速度150～200 ml/min，置換液量為3000 ml/h，應用貝郎血濾機和費森濾器（UItraflux AV 600S膜面積1.4 m2)，加熱溫度為37℃。CRRT治療持續12 h。于血濾開始引血后使用低分子量肝素抗凝，由動脈端經注射泵輸入，觀察組初始劑量為 20 IU/kg，隨后持續泵入 2 IU/(kg·h)；對照組初始劑量為40 IU/kg，隨后持續泵入劑量4IU/(kg·h)。兩組均于CRRT治療結束前4 h停藥。

1.3 觀察指標 （1）血尿素(BUN)與血肌酐(Scr)水平：CRRT治療前后取患者空腹肘靜脈血4 ml，EDTA抗凝，離心取上清液，測定BUN與Scr水平。（2）凝血功能障礙發生率：治療期間，如血漿纖維蛋白原(FIB)＜1 g/L，凝血因子活性＜25%，監測凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血酶時間(APTT)為正常值的1.5倍，達到上述任一項即判斷為凝血功能障礙。（3）記錄治療期間患者的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.00統計軟件分析，計量數據以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數數據以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗，假設檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 BUN與Scr比較 治療后，兩組血BUN與Scr水平都顯著低于治療前(P＜0.05)，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 凝血功能障礙比較 治療期間，觀察組與對照組凝血功能障礙發生率分別為 1.8%（1/55）和14.5%（8/55），差異有統計學意義(P＜ 0.05)。

表1 兩組一般資料比較（n=55）

表2 兩組治療前后腎功能比較（n=55）

表3 兩組不良反應發生率比較［n（%）］

2.3 不良反應發生率比較 治療期間，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組(P＜0.05，表3)。

3 討論

CRRT是一種連續性血液凈化療法，可清除與膿毒血癥相關的炎性介質，原理類似于腎臟功能[6-7]。本研究治療后兩組BUN與Scr都顯著低于治療前，但兩組間比較無明顯差異，表明CRRT治療對改善腎功能有很好的效果，不同劑量低分子量肝素的使用對CRRT清除BUN與Scr的影響不顯著。

為了防止CRRT治療過程中的體外循環發生凝血現象，必須進行適當抗凝。抗凝不充分會導致治療效果差、治療費用增加等；而抗凝過度又會使患者出血，甚至有生命危險。在多種抗凝劑中，肝素具有使用簡便、經濟、過量時可用魚精蛋白拮抗等優勢。低分子量肝素可抑制凝血系統的活化，抑制凝血級聯反應，改善纖溶亢進，從而控制血小板的減少。其在人體內半衰期為60 min，在ARF者體內半衰期為40～180 min，抗凝作用強，且具有持續的抗血栓形成作用。但過量使用低分子量肝素可增加出血風險，引起肝素相關血小板減少癥及不良反應的發生[8-9]。本研究中觀察組凝血功能障礙發生率顯著低于對照組，證實低劑量的低分子量肝素可減少凝血功能障礙的發生。此外，本研究顯示觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，表明低劑量的低分子量肝素的應用還可減少治療期間不良反應的發生。

綜上所述，CRRT治療ARF中低分子量肝素的劑量把握至關重要，低濃度的低分子量肝素不僅不會影響治療效果，且能有效減少凝血功能障礙及不良反應的發生。但本結論還需要進一步進行前瞻性、大樣本隨機對照研究驗證。