腎上腺異時轉移癌的臨床診治分析

霍韶軍 霍紅沙

(河北省邯鄲市中心醫院泌尿外科，邯鄲市 056001，電子郵箱：huoshaojun@163.com)

近年來，腎上腺轉移癌的檢出率及發病率呈逐年上升趨勢，但腎上腺轉移癌是否需要手術切除以及手術指征目前仍存在爭議[1-3]。從原發腫瘤確診到腎上腺轉移癌確診的時間間隔為無瘤間期(disease-free interval，DFI)。腎上腺轉移癌DFI≤6個月為腎上腺同時轉移癌，DFI>6個月為腎上腺異時轉移癌[4]。腎上腺同時轉移癌的預后相對較差，且由于與原發腫瘤幾乎同時發現，一般同期處理；而腎上腺異時轉移癌患者由于原發腫瘤治療多已告一段落，故臨床表現、治療及預后有其獨特的特點。本文回顧分析我院收治的12例腎上腺異時轉移癌患者的臨床資料，并結合文獻總結其臨床表現、病理、治療及預后特點，以提高對腎上腺異時轉移癌的認識，為今后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2005年2月至2018年10月我院收治的12例腎上腺異時轉移癌患者的臨床資料，均曾確診為其他部位惡性腫瘤，DFI為8～35(15.6±5.2)個月。納入標準：確診為腎上腺轉移瘤的患者，且確診時間距原發腫瘤確診時間間隔至少6個月以上。排除時間間隔≤6個月的患者。其中男性10例，女性2例，年齡35～72(55.2±8.1)歲。

1.2 方法 觀察并統計患者臨床資料，包括發病位置、原發腫瘤、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、治療方法及預后等。

2 結 果

12例患者均為單側腎上腺異時轉移癌，其中左側5例，右側7例。原發腫瘤為肺癌者5例(41.67%)，腎癌2例(16.67%)，肝癌2例(16.67%)，胃癌1例(8.33%)，結腸癌1例(8.33%)，甲狀腺癌1例(8.33%)。所有患者均無原發性功能性腎上腺腫瘤患者的典型臨床表現，主要臨床表現為腰部酸脹、疼痛(4例，33.33%)，消瘦、納差(5例,41.67%)。患者入院后均進行腎上腺皮質和髓質功能檢查，血漿皮質醇、醛固酮、24 h尿17羥類固醇、尿3-甲基-4-羥基苦杏仁酸、血壓及電解質檢查均正常。CT檢查提示腫瘤>5 cm者5例(41.67%)，腫瘤形態呈球形、橢圓形或不規則分葉狀，內部密度不均勻，增強掃描可見不均勻強化，瘤內可見鈣化、壞死或出血；其中10例(83.33%)腫瘤表面尚光滑，與周圍界限較清，另2例(16.67%)腫瘤部分邊緣與周圍臟器的分界不清，存在腫瘤侵襲性表現。發現腎上腺轉移瘤距上次陰性影像學資料時間5～13(8.2±2.6)個月。

9例(75.00%)患者采用腹腔鏡經腹膜外途徑切除腎上腺異時轉移瘤，2例(16.67%)由于身體條件較差不能耐受手術，1例(8.33%)患者其家屬拒絕手術，未手術者均給予放療、化療等綜合治療。9例(75.00%)腎上腺異時轉移瘤患者術后病理與原發腫瘤一致，生存期為(27.1±5.3)個月，3例(25.00%)非手術患者生存期為(11.2±3.3)個月。

3 討 論

腎上腺疾病一般以腎上腺腫瘤為主，常見的腎上腺腫瘤有腺瘤、嗜鉻細胞瘤、轉移癌和皮質腺癌等[5]。近年來，隨著非侵入性、高清晰度影像學技術在臨床廣泛應用，腎上腺轉移癌的檢出率明顯增高[6]。腎上腺是惡性腫瘤易轉移的部位，僅次于肺、肝、骨，有報告指出，腫瘤轉移至腎上腺的發生率高達26%～50%[7]。腎上腺轉移癌的原發癌多為肺癌、肝癌、乳腺癌、腎癌和胃腸道惡性腫瘤等，以肺癌多見[4]。腎上腺轉移癌在臨床上并不罕見，但由于腎上腺轉移癌起病隱匿，且多無特異性臨床癥狀，尤其腎上腺異時轉移癌多于隨訪檢查時發現，腎上腺皮質和髓質功能異常表現不明顯，常造成誤診或漏診。造成腎上腺異時轉移癌發病率與臨床確診率不一致的原因可能有以下幾點：(1)轉移癌與原發腫瘤性質一致，均無腎上腺內分泌功能；(2)發生轉移癌時原發腫瘤癥狀較嚴重，掩蓋了轉移癌的表現；(3)腎上腺轉移癌只在體積較大、壓迫周圍組織或臟器時才出現腰部脹痛等臨床癥狀；(4)患者及醫生的主要關注點在原發腫瘤部位，忽視了轉移癌的癥狀。本研究中12例患者入院后檢查腎上腺皮質和髓質功能均無異常表現，這提示我們在發現無功能性腎上腺腫瘤時，要注意排除腎上腺轉移癌，尤其是腎上腺腫瘤較大或不規則時更應注意有無其他部位腫瘤存在的可能。惡性腫瘤腎上腺轉移的方式以血行轉移為主，國外文獻報道腎上腺轉移癌多為雙側，而國內報道多數以單側轉移為主，左側比右側多見，男性比女性多見，其機制尚未完全清楚[8]。本組12例患者均為單側轉移癌，男女比例為10:2，與上述報道一致。

由于缺乏特異性臨床癥狀，腎上腺異時轉移癌早期診斷十分困難，主要依賴于影像學檢查。B超、CT不易區分腎上腺轉移癌與腎上腺原發腫瘤，但對腫瘤的定位有一定診斷價值，診斷符合率分別為96.4%和96.6%[9]；是否有腎上腺皮質、髓質功能異常是鑒別轉移癌和皮質腺癌的重要依據，MRI在鑒別腎上腺腫塊良惡性方面具有重要應用價值；正電子發射計算機斷層顯像可以了解組織分子生物學代謝改變的活躍程度，診斷腎上腺轉移癌的靈敏度達100%[10]。經皮腎上腺穿刺活檢術是確診腎上腺異時轉移癌的一種重要方法，但其應用指征相對局限，主要在已知原發灶并懷疑腎上腺惡性侵犯時方考慮使用，存在假陰性率高、出血多等缺點，且腫瘤若為嗜鉻細胞瘤還會引起患者血流動力學的急劇變化[11]。

腎上腺異時轉移癌的治療方式目前尚未統一。對未發現其他器官或淋巴結轉移的孤立性腎上腺異時轉移癌，多數學者主張應盡可能行積極的外科手術治療。手術可首選腹腔鏡手術，腹腔鏡手術在腫瘤、局部復發、生存時間方面與開放手術并無明顯差異，但在手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥的發生率方面明顯優于開放手術[1]。腎上腺異時轉移癌切除術適用于原發腫瘤可以切除或有效控制且無其他臟器轉移者，可延長患者生存時間；對于原發腫瘤已無法完全切除或已多處轉移者，應行放療、化療或免疫治療。而另有學者認為腎上腺轉移癌患者腫瘤已全身播散，尤其對于腎上腺異時轉移癌的切除是否可以改變Ⅳ期腫瘤患者的自然病程存在爭議[2]。研究顯示，腎上腺轉移癌患者手術組與非手術組的生存率差異無統計學意義[12]。部分學者認為對已發生轉移的腎上腺異時轉移癌給予放射治療，對患者的損傷、生存期的延長優于手術治療，手術只會增加患者的痛苦及并發癥，并不能延長患者生存期[2-3]。本研究中，采用手術治療的腎上腺轉移癌患者生存期較非手術患者長，但其原因可能為兩組患者病情進展速率及患者身體素質存在有差異，且病例數較少。因此，關于腎上腺異時轉移癌的治療方式仍需進一步研究探討。

總之，腎上腺異時轉移癌多無特異性臨床癥狀，影像學檢查有利于提高檢出率；目前對于腎上腺異時轉移癌的治療尚未統一，治療方法的選擇應從最有利于患者的角度出發，最大限度地延長患者生存期，提高患者的生存質量。