基于臨床路徑按病種付費之績效分配初探

呂麗

摘 要：基于臨床路徑按病種付費是醫保支付方式改革與臨床路徑管理的深度融合，是質量費用雙控制的有效結合。建立符合醫保支付方式改革要求及醫療行業特點的專項績效分配機制，將充分調動醫務人員的積極性，催生內在動力。

關健詞：臨床路徑? 按病種付費? 績效分配

按病種付費是基于臨床路徑，合理配置醫療資源的基礎上，病種付費標準是依據病種臨床路徑標準住院流程及現行醫療服務價格制定。其目的是引導醫療機構規范診療行為、提高工作效率、控制醫療成本、提升服務能力和管理水平;是讓醫保患者看病就醫有更多更實在的獲得感;是讓醫保制度提質增效。

為充分調動醫務人員的積極性，發揮醫改主力軍醫務人員的主觀能動性，促進按病種付費工作不斷推進，不斷完善，十分必要建立行之有效的激勵與約束機制。

本文結合基于臨床路徑按病種付費的內涵，醫療行業的特點，對配套該項改革的績效分配方法進行一些探索，望能起到拋磚引玉的作用。

一、基于臨床路徑按病種付費的內涵

根據國家及本省衛計委公布的臨床路徑目錄，結合本地各級醫療機構的實際，遴選出診斷明確、技術成熟、并發癥少、療效確切，醫療費用變化不大，并有一定數量的病種。

將遴選出的病種進行歷史數據統計，包括病種費用、費用結構、平均住院日、手術方式、麻醉方式、醫療轉歸、病人個人費用負擔等，統計每個病種各項費用均值。

將遴選出的病種，在國家和本省衛計委公布的相關病種臨床路徑基礎上進行細化，并結合本地實際進行本土化，如藥物、耗材的目錄，檢查檢驗的項目，院內中藥制劑的品目，中醫非藥物療法的項目，中醫優勢病種診療方案等，使之更貼近實際，更具操作性。

根據細化后實施性臨床路徑標準住院流程與現行醫療服務價格測算出各病種的醫療費用，再比對歷史數據及本省其他地區相同級別，相同類別醫療機構，相同病種的醫療費用，進行分析、調整、以及通過醫保管理機構及定點醫療機構協商談判，最后形成基于臨床路徑按病種付費標準。

制作智能化病種臨床路徑醫囑模塊，導入各臨床信息系統，讓診療行為標準化、規范化、智能化。

將實施性臨床路徑、病種付費標準、個人費用承擔比例、以及配套政策等數據導入醫院質管科、醫保辦，醫保經辦機構的監控系統，構建質量費用雙控制的智能監控平臺，實現事前把關，事中警示，事后評價的全程監控。

二、醫療衛生行業特點

醫療衛生行業具有培養周期長、職業風險高，技術難度大、責任擔當重的特點。

三、績效分配的指導思想

通過績效分配杠桿，引導醫務人員規范診療行為，確保醫療質量與安全，提高臨床路徑管理效率，提高醫療服務整體效率。

通過績效分配杠桿，引導醫務人員控制醫療費用不合理增長，提高工作效率，控制運營成本，實現醫療資源利用最大化。

通過績效分配杠桿，達到醫療服務質量費用雙控制，既竭制醫療過度，雙防止醫療不足;既提高醫保資金使用效率，又確保醫保患者合法權益。

通過績效分配杠桿，認可醫務人員的勞動價值，讓醫務人員有更多的幸福感、歸宿感、榮譽感。

通過績效分配杠桿，激發醫務人員的內在動力，以更加飽滿的精神、更加規范的行為、更加專注的技術去開展醫療服務，讓患者有更多的獲得感、安全感。

四、基本原則

堅持多勞多得，優績優酬的原則。績效分配以工作效率、醫療質量、技術難度、風險程度、成本控制、政策執行、病人滿意為要素。

堅持激勵與約束相結合的原則。績效分配與績效考評掛鉤，獎優罰劣，獎勤罰懶;績效分配與有效監控結合，規范診療行為，規范服務標準，規范科室收入。

堅持量入為出，動態調整的原則。在確保醫療質量與安全，確保患者基本醫療合法權益的前提下，通過提高工作效率，控制運營成本，形成的醫務性收入作為醫療機構績效工資的增量，并隨政策變化進行動態調整。

五、績效分配基金來源

基于臨床路徑按病種付費是采用病種定額付費方式，在醫務人員通過規范診療，提高工作效率，提高診療水平，降低運營成本，通過科室間協作，縮短病人等候檢查，等候出報告，等候手術時間，縮短平均住院日，保質保量完成病種臨床路徑并達到出院標準的前提下，結余的病種費用定額作為醫務性收入，用于績效分配。

定點醫療機構從全院績效工資總額中劃出一部分用于按病種付費目標管理的績效分配。

定點醫療機構從全院當年醫保總額控制結余留用的額度中劃出一定比例用于績效分配。

定點醫療機構從當年藥品限價陽光采購的藥品差價收入中劃出一部分用于績效分配。

六、績效分配方式

由于醫療機構行業特點顯著，具有學科多、專業多、病種多、項目多、崗位多、治療手段多、檢查方法多，以及勞動強度不一、技術水平不一、風險程度不一、成本費用不一、功能定位不一的特點。因此績效分配很難用一種統一的分配方式，需構建復合型的績效分配模式。

基于臨床路徑按病種付費是一項系統工程，以臨床為主，但離不開醫技部門、輔助科室、行政后勤、藥學等部門的協作，因此績效分配不只是單一的臨床科，而是一個多元化、多層次、多維度、多方式的績效分配體系。

具體方式：

1、點數法

以同一病種出院病人例數為計量單位。

②不同病種設置不同點數，點數的設置或以病種的付費定額<不含藥品、耗材、檢查、檢驗等費用>，或以完成一個病種病例的必要時間。

③統計績效分配的計算期內各臨床科完成各病種出院病人的例數。

④匯總全院在計算期內各病種的病例完成數。

⑤根據各病種設置的點數，計算出已完成病種例數的點數，并行匯總形成總的點數。

⑥將計算期內可分配的總額度除以總點數，求出每一個點數的額度。

2、直分法

①按臨床科室完成病種工作量及各病種每例補貼定額計算應發的額度。

②分別技術難度，風險程度，制定不同病種每例補貼定額。

③通過信息系統計算各科室完成各病種的工作量及應予補貼的額度。

④這種分配方式簡單、易操作、也符合多勞多得、優績優酬和向技術難度大、風險程度高，擔當責任重崗位傾斜的分配原則。

3、百分法

①本方法主要適用于按病種付費相關的行政后勤、輔助科室、醫技科室、藥學部門，發揮科室間協同作用，提高執行力，工作效率及整體意識，讓科間深度融合，提高醫療資源的整體效應。

②根據各協同科室的功能和職責制定不同的按病種付費工作績效考評體系，并組織考評、考評結果與績效分配掛鉤。

③根據可分配的績效額度和考核匯總分數，計算分值。

④根據各科室考評分數及分值，計算各科的績效分配額度。

七、其他

可分配績效額度的分割必須向臨床傾斜，一般不低于70%，行政后勤、醫技輔助科室一般不超過30%。

按病種付費績效分配實行專項管理，當地有關部門出臺有關激勵政策，并作為醫療機構績效工資增量。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見（2017）.