人口老齡化背景下的江蘇養老服務

馬 嵐

作為全國最早進入老齡化社會的省份，江蘇人口老齡化形勢尤其嚴峻，由此產生的養老服務需求更加迫切，這給社會養老服務體系的發展帶來了不小的挑戰。如何清醒認識當前江蘇社會養老服務體系在實際運作中存在的制約因素和突出問題，構建更加適合江蘇省情、符合時代要求和人民需求的社會養老服務體系，既是應對老齡化形勢的有力舉措，也是江蘇經濟社會發展的現實需要。

一、江蘇養老服務體系建設的舉措和成就

作為全國老齡化程度最高的省份，江蘇養老服務體系建設的舉措和成就，在某種程度上體現了我國養老服務的最新進展和最高水平，具有一定的代表性和率先性。

養老服務的多項指標居全國前列。截至2016年底，江蘇省養老床位總數、養老護理員持證人數、護理院數量等各類指標位居全國第一。2016年底，江蘇每千名老年人擁有養老床位36.4張，高于全國的31.6張；全省民辦養老機構數量達到1116家，占全國民辦養老機構的8.9%；社會力量舉辦或經營各類養老床位達到25.2萬張，占全國養老床位總數的56%；護理院達到98家，居全國首位。全省有14家養老服務組織和機構被確定為國家智慧養老服務試點。江蘇省六市入選了全國居家和社區養老服務改革試點，入選地區總數全國第一，其中南京、蘇州兩市獲全國首批居家和社區養老服務改革試點考核“優秀”等次。

近年來率先在全國出臺若干養老新政。江蘇省政府于2014年出臺文件，將養老服務人均用地面積由國務院要求的最低0.1平方米提高到0.2平方米以上。2017年，江蘇省政府又出臺了《關于放開養老服務市場提升養老服務質量的實施意見》。一是允許民辦非營利性養老機構在登記管理范圍內設立非法人資格的連鎖機構；二是對民辦非營利性養老機構在收支結余中給予一定的獎勵。三是對舉辦非營利性養老機構五年以上的，允許參股的股份進行股權轉讓、繼承或贈與。

積極探索養老服務產業化發展新路徑。江蘇省設立養老產業投資基金，發揮財政資金杠桿作用，引導產業資本有序進入養老服務領域。充分發揮國家開發銀行等金融機構的作用，僅2016年國家開發銀行對江蘇養老服務項目授信額度就超過10億元，一批政府與社會資本合作的PPP養老設施項目順利實施。2017年，江蘇省財政安排1080萬元，支持社會力量舉辦連鎖養老服務機構和居家養老服務中心建設。目前全省已有10家養老服務企業在證券交易所掛牌，投資建成20億元以上的養老服務項目5個。

引導社會資本特別是境外資本參與養老服務。統一不同所有制養老服務設施的補助標準，引導社會資本參與養老服務。出臺鼓勵外資參與養老服務業發展的支持政策，在稅費、補貼、供地等方面享受內資同等待遇，目前已有美國、法國、德國、新加坡、澳洲、日本、以色列等國以及我國香港、臺灣地區的20多家養老服務企業，以直接投資、運營項目和開展合作等方式落戶江蘇。

形成了一批優質養老服務品牌。一批連鎖化經營機構已經形成了養老服務產業的品牌效應。如無錫朗高養老股份有限公司、泰興康健老人院連鎖機構、常州鼎武養老投資管理有限公司、南京國悅頤養集團、南京三槐養老連鎖機構等，均贏得了良好的口碑與一定的知名度，入住率均可達到70%以上。此外，江蘇十大養老重點項目如九如城、蘇豪健康、康緣中華養生、天泉湖實業、東方頤年、泰樂城等已具備為老服務的實力；Ebay、江蘇金康信息技術、索酷科技、福康通等“互聯網+養老”企業發展成為“智慧養老”的領軍品牌。

二、江蘇養老服務領域存在的突出問題

當前，江蘇省養老服務體系建設取得了階段性的成就，總體上在全國處于領先地位。但是社會養老服務的總體水平仍舊不能滿足老年人日益增長的養老服務需求，在實際運作中出現許多制約因素和突出問題。

對最迫切需要養老服務人群的定位不清導致難以精準施策。對養老服務的目標人群和需求定位不清，給民政部門造成了繁重的管理服務事務性負擔和財政壓力。當前江蘇對“三無”“五保”人群已經基本實現了應保盡保，但是在“三無”“五保”人群之外，尚有一部分基本生活處于困境中的老年人群，在蘇北地區尤為突出。這些人群對照國家的“三無”“五保”標準都不符合，但實際上，其生活來源和法定撫養人都不足以支撐其養老支出，且大多以失能失智為主要特征，他們是最迫切需要養老服務的人群，也是政府未來需要特別關注的人群。而造成服務對象定位不清的根本原因在于，對老人的基本情況缺乏摸底調查和精準評估，不了解其總體數量、內部結構和具體生活狀況，難以精確算賬和精準施策。江蘇各地對于失能老人的數量都還停留在大體估計的階段，缺少這部分人群的基本信息和標準化數據，難以做到精準識別導致服務效率低下。

目標群體的模糊性使得財政資金的使用效率不高。雖然江蘇財政投入連年增長，但是服務資源無法精準運用到真正有需求的服務對象上，財政資金的使用效率不高。一是在部分財政資金使用中存在“普惠性”問題。比如給80周歲以上老年人發放尊老金的政策只以年齡為資格條件，不考慮老年人具體的經濟狀況和身體狀況。近百元的尊老金對中高收入老人來講可有可無，對于“三無”“五保”范圍之外的困難老人來講卻又是“杯水車薪”。因而這些帶有普惠性質的政策其實是對有限財政資金的一種浪費，難以體現財政政策的收入調節職能。二是在養老服務財政資金分配中存在“撒胡椒面”式的平均主義和面面俱到傾向。以居家養老服務中心建設為例，由于有覆蓋率的要求，各個鎮村幾乎同時相繼開工建設，有限的資金被分散到眾多的居家養老服務中心上，而每個服務中心獲得的資金量很少，結果是中心紛紛建成了，但沒有一個建得好，服務的功能自然也難以發揮。

養老服務的特殊性及當前的產業環境制約了養老產業的發展壯大。隨著市場經濟的發展，市場主體和非營利組織參與養老服務供給的積極性日益提高，但是在當前的產業業態中養老服務主體自主發展的能力不強。一是養老產業的特性難以滿足投資商和銀行資本得到迅速回報的要求，造成融資渠道狹窄、融資困難。當前江蘇一定規模養老服務產業經營者，大多以其之前在其他產業上的利潤和積蓄作為養老產業所需資金的主要來源，在經營初期能夠勉強維持盈虧平衡已屬不易，如果沒有政府在土地、基礎設施、護理補貼、經營補貼等方面的大量投入，大多數民營養老服務將陷于較大虧損而難以持續發展的境地。一些企業愿意與政府合作進入居家養老服務領域，也是為了后續開發更大的市場而暫時犧牲利潤，因此其重點不是放在提高服務品質而是維持并擴大目標消費群體。二是從業人員缺乏、流動性高。目前全省養老機構從業人員嚴重缺乏，不僅招聘護工難，相關的管理人員、專業技術技能人員也存在明顯缺口。即便費盡心思招聘到大專院校培養的養老服務專業人才，也面臨著“留不住”的困境。三是優惠政策落實難。近年來，各級政府雖然對社會力量參與養老服務業給予了較大力度的政策傾斜，但由于缺乏可操作性的具體措施和配套政策，在實踐中常常處于無章可循、無法操作的狀態。

社區居家養老服務缺乏實際的內容，老人無法在社區內獲得有效服務。當前江蘇各地大力建設社區居家養老服務設施并積極培育社會組織，但從整體上看，老年人在社區范圍內獲得的有效服務仍較為有限，服務效果也不盡如人意。一是日間照料中心目標人群錯位，服務內容單一。江蘇的日間照料中心覆蓋面廣，但實際意義上的日間照料并沒有開展起來。日間照料中心建設的本意是有需要的老人特別是失能失智老人白天可“入托”享受服務，但目前江蘇的日間照料以助餐和娛樂為主要形式，服務對象也以能夠自理的老人為主。服務內容的單一和服務項目的欠缺，客觀上將最需要照料服務的失能失智老人排除在外，有時甚至是人為設定了這種障礙。原本為失能、半失能老人提供的服務中心，往往變成了自理老人活動室。二是社會組織的服務能力不強、可持續性差。目前江蘇能夠承擔居家養老服務的優質的、品牌化的社會服務組織不多，水平參差不齊，通常規模較小、自身定位不明、項目低成本運作且持續性不強。一些社會組織即使中標了大項目，依托財政投入在項目期限內逐漸形成具有一定規模和知名度的品牌，但是仍舊完全依賴于政府，不具有自我生存能力。此外，當前基層社區社會組織很多以中老年人為主，以“自娛自樂”為主，不足以承擔起政府服務。三是社區既難以支撐居家養老服務又無法充分發揮資源對接平臺的作用。現有體系實際上把居家老年人的服務限定在社區的地域內，由社區居委會或社區居家養老服務站提供，排除了市場化機制，難以實現專門化和專業性，導致社區養老服務無法深入。另一方面，社區不和社會進行充分的資源和信息交換，沒有起到資源對接平臺的作用，家庭成員提供的照護服務得不到支持。

老年人的養老觀念和消費習慣還沒有隨需求改變。在江蘇這樣的東部沿海發達地區，大部分老年人還受到傳統觀念的影響，在經濟上情愿給子女、孫輩持續不斷的無條件投入，卻不愿意用于提升老年生活質量；不論經濟狀況如何，老年人仍舊習慣于享受純免費的福利性服務，對于市場化付費服務的認可度不高；對機構養老的認知仍舊停留在與家庭養老相對立的層面上，即使在老人失能失智后、家庭成員不具備照料的能力時，老人和子女仍舊不愿選擇進入機構，怕被貼上“被拋棄”和“不孝順”的標簽。

三、江蘇發展養老服務的思路和對策

上述問題都屬于發展中的問題，對待這些問題，一方面不能急于求成，而要給其一定的成長時間和發展空間；另一方面，未來在養老服務的發展上，政府要能夠做到“收放自如”。“收”是指進一步明確導向、厘清職責，提升政策的精細化程度和科學性，管該管的事，花該花的錢，保障最迫切需要服務的老年群體；“放”是指將那些不屬于自身職責范圍內的事情放心大膽地交給社會和市場主體去做，同時要幫助其他主體“增權”，創造良好的社會環境和政策條件，將老年人的潛在需求轉化為有效需求，推動養老服務的規模化、產業化。

提升資金和政策的精準性、科學性和使用效率。在現階段和今后較長時間內，養老服務仍需強調政府的投入和扶持；但另一方面，在經濟新常態的背景下，一味要求政府不斷增加用于養老服務的財政投入是不現實的。因而應在保證并適度增加財政投入的基礎上，通過調整財政投入的方向和結構，規范資金的使用途徑，提升資金的使用效率，使得財政投入更好地發揮養老服務保障的基礎性作用。一是加強對最迫切需要養老服務群體的養老保障。政府首要保障的是最迫切需要養老服務的群體。在“三無”“五保”老人之外，首先解決不能自理的老人的基本需求，加強對失能失智老人的扶持。北京市對老年人實施分類管理、分類保障的做法，其分類標準對江蘇來說有一定的參考價值。北京市按照綜合困難程度及政府保障優先順序，將老年人劃分為四類人群：托底保障群體、困境保障群體、重點保障群體、一般保障群體。在分類的基礎上，提升財政資金的使用效率。二是構建科學、系統、有效的評估體系。上述分類仍舊屬于概念劃分，要能夠實際操作，還必須在現實生活中找到對應這些條件的老人。科學、系統、有效的評估體系的建立，對于社會養老服務體系的完善有著至關重要的作用。其中，指標體系是核心，評估組織是保證，評估結果是制定政策的重要基礎資料，而最重要的是要準確認定完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。三是科學把握養老服務的“福利度”。社會福利的發展進程通常是剛性的，但是必須考慮到江蘇當前所處的發展階段，考慮到國家的財力負擔和城鄉居民的收入水平，科學把握養老服務的“福利度”。既包括從低水平起步逐步提高“福利度”，也包括實行“分類型”財政資助政策，規范資金的投入，把養老服務的投入保持在“可控制、能承擔”的范圍之內。

發揮社區在養老服務體系中的關鍵作用，提供居家養老最為需要的日托服務。一是明確社區在養老服務中的作用，對其進行清晰定位。建立以居家為基礎、以社區為依托、以機構為支撐的養老服務體系，其本質是指各種設施、資源、服務應以老人生活的社區為單位進行統籌安排。社區既是一個距離適宜、規模適中的養老空間，也是整合家庭、社區、機構三種養老方式的載體。因而未來江蘇社會養老服務體系的建立，應強化以社區為依托進行社會養老服務的空間布局，整合配置養老服務資源，發展社區綜合養老服務。二是提供居家養老老人最需要的服務項目。社區居家養老服務應主要為家庭日間暫時無人或者無力照護的社區老年人提供服務。從服務項目來看，助餐和日托是最為需要的服務項目。助餐不僅要解決“有飯吃”的問題，還要解決“能吃上”的問題，在科學評估、精確識別的基礎上，提供送餐服務。迫切需要的“喘息式服務”也應該成為江蘇社區養老服務的主要內容，即為長期需要照顧護理老人的家庭提供臨時性替代照顧護理，使因長期照顧護理老人而產生身心俱疲的家庭成員得到“喘息”機會。三是提高社會組織參與養老服務的質量和水平。社會組織既具有公共性，又具有提供差異性服務的能力，在養老服務中具有不可替代的重要作用。要深入推進政府購買服務的工作模式，通過設立居家養老保障基金，探索資金的保值增值途徑。此外，政府還應制定相應的稅收優惠政策，將居家養老服務經費納入財政預算，通過制度化的投入以幫助其降低前期投入成本。

明確養老服務產業化發展的原則，并為其創造良好的政策條件。一是明確微觀經營層面實行產業化經營的原則，認可產業的“營利性”。供給擴大的前提條件是“有利可圖”，沒有利潤，資本是不會投入的。因為養老服務產業的特殊性，其市場化程度和對營利的追求應當受到適當限制，因而養老服務的產業化原則是從投資經辦者的微觀經營層面而言的。主要包括三個方面：一是確認養老服務屬營利性的生產經營活動的產業地位，使投資者的成本能夠以某種方式收回并獲得合理的利潤；二是從業人員能夠獲得與從事其他行業相當的報酬，讓養老服務成為正規的、專門的、體面的“職業”；三是當老年人接受養老服務時，應當按照商品交換的原則，按供需雙方協議約定的價格支付服務費用。二是放開市場，積極創造良好的產業環境。政府應發揮主導作用，為養老服務產業化、規模化、高質量發展提供良好的外部環境：放開市場，積極引導社會資本進入養老服務業，充分激發各類市場主體活力；構建養老信息服務平臺，以實現供需對接和資源共享；大力落實社會融資、稅費、土地供應等優惠政策；加快培育一批創新能力強、信息化應用水平高、品牌輻射示范效應大的創新型養老服務企業。

創造社會養老服務的文化環境，引導老年人注重自我保障，注重家庭功能的發揮。一是改變老年人的消費習慣以及對社會養老服務的刻板印象，引導老年人注重自我保障。江蘇大部分的老年人有一定的積蓄和支付能力，能夠負擔適當水平的養老服務，應引導老年人逐漸改變對社會養老服務的刻板印象，通過宣傳推介，使得老年人能夠對養老機構的功能、特點、日常運營有一定的了解；增強老年人養老服務支付能力，探索將部分在養老機構中接受的治療、護理費用納入醫保范圍；從失能、半失能的老年人的護理做起，探索建立老年護理險。二是注重家庭作用的重塑和家庭功能的發揮。家庭對于老人的精神贍養功能是社會養老服務所不能替代的，應對新時代家庭在養老中的作用和功能進行重塑，家庭成員要關愛老年人，滿足他們的情感需求。實現老年人較高水平的居家養老服務，還需要家庭成員給予認可和一定的經濟支持。此外，隨著老年人年齡的增長，對服務質量的好壞有時會缺乏判斷力和表達能力，家庭無疑是養老服務實際狀況最好的監督者。