腔內介入聯合利伐沙班對急性肺動脈栓塞患者血氣指標與肺功能的影響

張天華 ，遲德財，陳波，姜維良

急性肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是心血管系統中的一類常見病與多發病，是指源自靜脈系統或右心系統的血栓，經血液在脈管中移動至肺動脈或其分支，阻塞形成栓塞而引起的一系列臨床綜合征，其臨床主要表現為胸悶、咳嗽、胸痛、呼吸困難、下肢水腫、煩躁不安等[1-2]。由于該病往往發病急、進展快、癥狀較隱匿，故臨床漏診率、誤診率及病死率較高。PE患者常伴發肺動脈高壓、右心衰竭、咯血、肺梗死等急性期表現，嚴重影響了患者呼吸及循環功能[3]，從而對患者的生命與健康造成極大的威脅。近年來隨著人們生活方式的改變，肺栓塞的高危因素不斷增多，其發病率呈逐年升高趨勢，但由于臨床診斷技術及有效治療方案的不斷進步，其病死率顯著下降[4]。目前對于PE的治療主要以抗凝、溶栓為主，近年來各種抗血栓技術及抗凝藥物不斷更新、發展，如腔內介入碎栓技術在各類血管疾病的治療中得到廣泛應用[5]。利伐沙班作為一種新型的高選擇性抗凝藥物，也在血栓疾病中取得不錯的治療效果[6]。本研究通過觀察腔內介入聯合利伐沙班對PE患者血氣指標和肺功能的影響，為PE的治療提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年6月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院血管外科收治的PE患者100例作為研究對象，其中男57例，女43例；年齡35～70(51.57±6.13)歲；病程2 h～30 d，平均(14.85±5.19)d。按照簡單隨機抽樣方法分為對照組和觀察組，每組50例。2組患者一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患者及其家屬對本研究知情同意，本研究方案獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①癥狀與體征符合歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)頒布的PE的診斷標準[7]，且經肺動脈CTA和肺動脈造影證實；②患者臨床檢查等資料完整；③18歲<患者年齡<70歲；④對本研究治療方案配合者。(2)排除標準：①血液系統疾病患者；②原發性心肺功能不全者；③腫瘤疾病患者；④既往有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中病史的患者；⑤近期未進行過溶栓治療的患者；⑥妊娠及哺乳期患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均遵醫囑臥床、吸氧、嚴格制動，若患者有嚴重胸痛者及時給予止痛，對患者的生命體征、心電圖、肺功能及血氣指標等進行常規檢測。對照組采用單純抗凝治療：當凝血活酶時間<80 s時，將低分子肝素鈣按照0.01 ml/kg的劑量進行皮下注射，每12 h 1次，次日華法林3.5 mg口服，每天1次。期間根據國際標準化比值(INR)調整華法林用量，當INR值達到2.0～3.0時，停止低分子肝素鈣注射，維持華法林口服抗凝治療6個月。觀察組采用腔內介入聯合利伐沙班聯合治療。腔內介入治療：利用Seldinger技術將5F鞘管從股靜脈或健側穿刺頸靜脈植入，再將5F豬尾巴導管由鞘管置入，后進行肺動脈干造影以確定栓塞的部位、大小、形態及分布。超選較大的肺動脈栓塞分支，采用超滑導絲配合豬尾巴導管進行順時針、逆時針交替轉動，并行前后方向運動，以完成導管攪拌碎栓術，反復操作，逐一完成。后經導管于左、右肺動脈主干各推注rt-Pa 10 mg或尿激酶50萬U，持續時間為3 min，行肺動脈造影復查。對下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈血栓等造成的PE患者，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈內植入濾器。術后給予患者低分子肝素鈣皮下注射，3 d后添加利伐沙班口服抗凝治療，兩者合用3 d后，停止低分子肝素鈣，維持利伐沙班15 mg/次，每日1次，療程為2周。2周后繼續以同劑量利伐沙班口服治療，持續6個月。

表1 2組患者基線資料比較 [例(%)]

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 平均肺動脈壓(MPAP)和血氣指標檢測：采用日本TEC-5500型光電心電監護儀對2組患者治療前后的MPAP、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)進行動態監測。

1.4.2 肺功能檢查：采用安科肺功能檢測儀(FGC-A+型，濟南程騰醫療器械有限公司生產)對2組患者治療前后的肺功能進行檢測，比較2組患者治療前后第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、每分鐘最大通氣量占預計值百分比(MVV%)的差異。FEV1%<80%或FEV1/FVC<0.85表明存在氣流受限；MVV%<60%說明通氣儲備能力降低。

1.5 臨床療效比較 療效判定標準[8]：(1)顯效，肺栓塞癥狀得到顯著改善，或完全消失，肺動脈造影顯示缺損肺段數與治療前比較顯著減少(75%以上)，或彩超肺動脈高壓恢復至正常水平；(2)有效，肺栓塞癥狀有所緩解，肺動脈造影顯示缺損肺段數與治療前比較有所減少(50%以上)，或彩超肺動脈高壓有所下降但未恢復至正常水平；(3)無效，肺栓塞癥狀無緩解甚至加重，肺動脈造影顯示缺損肺段數與治療前比較無變化或加重，或患者死亡。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 并發癥觀察 觀察統計2組患者治療后出現皮膚瘀斑出血、咯血、消化道出血(嘔血、便血、口腔出血)、血尿等并發癥發生率。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為98.00%，高于對照組的78.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者總有效率比較 [例(%)]

2.2 MPAP和血氣指標比較 治療前2組MPAP及血氣指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組MPAP、PaCO2降低，而SpO2、PaO2升高(P<0.01)，且觀察組變化較對照組更明顯(P均<0.01)，見表3。

2.3 肺功能比較 治療前2組各肺功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組患者治療后FEV1%、FEV1/FVC、MVV%均升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表4。

2.4 并發癥比較 治療后，觀察組患者并發癥發生率為24.00%(12/50)，其中皮膚瘀斑出血、消化道出血各5例，咯血2例；對照組并發癥發生率為14.00%(7/50)，其中皮膚瘀斑出血4例，消化道出血2例，血尿1例。2組比較差異無統計學意義(χ2=1.624,P=0.202)。

表3 2組患者治療前后的MPAP和血氣指標比較

表4 2組患者治療前后的肺功能比較

3 討 論

PE是心血管系統中的三大致死性疾病之一，是由于血栓阻塞肺動脈而導致的以肺循環及呼吸功能障礙為主要臨床表現的病理生理綜合征，該病具有起病急、進展快、并發癥多、后果嚴重等特征，對患者的生命與健康造成嚴重危害[9-10]。PE的病因較為復雜，心臟病、下肢靜脈栓塞、外科手術、炎性反應、腫瘤、妊娠和分娩、肥胖、代謝性疾病、免疫性疾病等均為其常見誘因及危險因素[11]，而有研究證據表明，90%的PE患者均由下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)引起[12]。近年來由于人們生活方式的改變，其接觸各種誘因及危險因素的機會不斷增多，使得PE的發生率逐年上升，據統計美國每年約有60萬例新發PE患者，死亡人數達15萬例[13]，而與流行病學數據相比，PE的實際發生率明顯被低估，這主要與PE的臨床表現缺乏特異性導致其漏診率和誤診率較高有關[14]。而隨著現代診療技術的進步，PE的病死率顯著下降，因此，越來越多的學者將探尋PE的有效治療方案。

傳統PE的治療以抗凝藥物治療為主，近年來有學者發現，在溶栓前進行碎栓治療，對于快速消融血栓、提高局部溶栓治療的療效至關重要[15]。由于各種介入治療技術不斷更新和發展，使得介入治療技術在各種血管損傷及血栓性疾病中的治療效果亦受到廣泛關注，而主要的腔內介入治療方法包括：經導管肺動脈內局部溶栓、器械碎栓和血栓清除術、肺動脈血管球囊擴張成形術及肺動脈血管支架植入術等[16-17]。目前臨床中主要以低分子肝素和華法林進行抗凝，但有學者認為，低分子肝素仍存在血小板減少癥的風險，且長期使用會增加出血的風險[18]。利伐沙班是一種通過直接抑制Xa因子而達到抗凝功效的新型口服抗凝藥物，具有較高的生物利用度，且半衰期短，腎臟排泄量較大。有研究發現，與華法林比較，利伐沙班主要終點事件的發生率明顯較低，并可明顯降低體循環栓塞的發生率[19]，因此本研究采用利伐沙班進行抗凝。

本結果顯示，與對照組比較，觀察組的總有效率明顯升高(P<0.01)，提示腔內導管介入和抗凝藥物利伐沙班聯合治療可以提高治療效果。分析原因主要在于導管介入可有效疏通血管，加之抗凝藥物的鞏固治療，可避免再次發生血栓，較單純抗凝的抗血栓效果更佳，減輕了患者血栓癥狀，從而增強了治療療效。經導管腔內介入碎栓采用的是豬尾巴導管，為盡可能降低介入手術中血管穿孔或夾層瘤等并發癥的發生風險，故將該導管的頭部設計為彎曲形狀，這種設計同時具有造影清晰、方便操作等優點，再配合藥物局部溶栓可使主干殘留的血栓以及遠端分支的血栓得到進一步溶解，使肺動脈得到最大程度地疏通[20]。腔內介入治療的目的在于將血栓打碎，從而疏通堵塞血管[21]。為進一步鞏固溶栓效果，本研究采用了抗凝藥物利伐沙班進行配合治療，從而將主干殘留的血栓及遠端分支的血栓充分溶解。利伐沙班在國外的使用劑量一般是20 mg，每日2次，而我國目前沒有這方面的報道，本結果觀察組口服利伐沙班15 mg，每日1次，與上述劑量有差異，但總有效率達到90%以上，分析此劑量差異的原因可能與人種及個體差異有關。利伐沙班無需進行劑量調整和PT、APTT、INR等監測，且與食物和其他藥物的相互作用少，惟一的不足是價格過高，會加重患者的經濟負擔。研究進一步顯示，2組患者的MPAP、血氣指標及肺功能指標較治療前得到顯著改善，且與對照組比較，觀察組改善效果更好(P<0.01)。說明腔內介入和利伐沙班聯合治療可顯著改善PE患者的呼吸及通氣功能。腔內介入可有效疏通血栓，加之利伐沙班的抗血栓作用，可更有效地改善肺動脈栓塞，恢復肺灌注，進而使血流動力學障礙得以顯著改善，氣體運行更通暢，則肺功能得以增強[22]。郝國強等[23]采用肺動脈介入溶栓治療PE患者亦發現，該方法對于顯著改善PE患者的肺功能、右心功能效果顯著，這與本研究結果具有一致性。此外研究還發現，2組患者治療后并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明腔內介入與利伐沙班聯合治療方法對于PE的治療安全可靠，不會增加并發癥的發生。

綜上所述，腔內介入聯合利伐沙班可有效恢復PE患者的肺血流灌注，顯著改善其呼吸功能，且不增加不良反應的發生，安全有效，值得在PE患者臨床治療中推廣應用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張天華：提出研究方向、研究思路、研究選題，設計研究方案、研究流程；遲德財：實施研究過程，數據收集，分析整理；陳波：進行文獻調研與整理；設計論文框架，撰寫論文；姜維良：起草論文、修訂論文、論文終審