不同部位神經移位修復臂叢神經根性撕脫傷的療效比較

張宇策 ，王鵬，楊大威，姜明久， 張軍

臂叢神經由C5～8神經根及T1神經前支組成。C5～6神經根在前斜角肌的外緣處互相結合形成上干，C7神經根不與其他神經根結合而獨立形成中干，C8、T1神經根相合形成下干。臂叢損傷是一種較難處理的周圍神經損傷，?？蓪е律现δ車乐卣系K，造成患者終身殘疾[1]。臂叢神經損傷以神經根撕脫傷最為嚴重，這類損傷不僅難以痊愈，同時發生率極高，目前公認的對于臂叢根性撕脫傷最為有效的治療方式仍然是神經移位術[2]，而如何選擇有效的供體神經至關重要，臨床上常用的供體移位神經有膈神經、肋間神經、健側C7神經、部分尺神經以及副神經等，以前3種應用最多。本研究回顧性分析臨床應用不同神經移位修復臂叢神經根性撕脫傷的療效及其有效性和可靠性，以指導今后的臨床治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2014年12月哈爾濱醫科大學附屬第四醫院骨外科行膈神經移位術、肋間神經移位術及健側C7神經移位術修復臂叢神經根性撕脫傷患者47例作為研究對象，其中男38例，女9例，年齡19～43歲，中位年齡27歲；左側22例，右側25例；臂叢損傷類型：C5～7損傷19例，C5～T1損傷38例；致傷原因：車禍40例，牽拉傷4例，重物壓傷2例，高空墜落傷1例。按手術方式的不同將分為3組：膈神經移位組16例，肋間神經移位組15例，健側C7神經移位組16例。

1.2 選擇標準 (1) 納入標準：①受傷時年齡18～50歲；②接受相關手術時間距離受傷時間間隔<12個月；③隨訪時間自手術完成至今已超過24個月。(2)排除標準：①糖尿病患者；②前臂攣縮患者；③患肢骨折患者；④患側助骨骨折患者以及腦外傷患者。

1.3 手術方法

1.3.1 膈神經移位術：患者全麻后取仰臥位，肩下墊枕，頭轉向健側。取患側鎖骨上2 cm與之平行的長約7 cm的切口，切開皮膚以及皮下組織等，確定頸外淺靜脈，切斷后結扎，將肩胛舌骨肌遷至一側，充分暴露臂叢神經及前斜角肌，找到前斜角肌表面的膈神經，經電刺激證實膈肌收縮良好后，找到遠端并切斷。將臂叢神經的上干前股進行分離，采用電刺激法檢查肌肉收縮是否正常，如果收縮正常則選擇在無張力下將膈神經與上干前股外側神經外膜縫合，止血后關閉傷口。

1.3.2 肋間神經移位術：患者全麻后取仰臥位，肩下墊枕，通過鎖骨上切口探查臂叢神經根部，證實為根性損傷。取腋中線切口，沿切口方向縱向到達腋窩后改為Z型切口直至上臂內側。于胸壁切口切開皮膚皮下深筋膜以及前據肌，使肋骨及肋間隙充分暴露，在壁層胸膜淺面，找到第3～6肋間神經，進行分離，在神經近端使用2%的利多卡因封閉，切斷遠端，牽引到腋下。在肱二頭肌長短頭之間找到肌皮神經，行切斷處理之后，將它遷移到腋下，然后同肋間神經有效縫合到一起，止血后關閉傷口。

1.3.3 健側C7神經移位術：患者全麻后取仰臥位，取健側鎖骨上一橫形切口，切開皮膚及皮下組織，切斷頸闊肌及部分胸鎖乳突肌，牽開肩胛舌骨肌及頸橫血管，鈍性分離脂肪墊后顯露健側臂叢神經根、干部。辨認出C7神經根并且通過術中肌電檢測確認。C7神經均分離至分出前、后股的水平，以2%利多卡因局封。在健側胸鎖關節處作一小切口，將健側C7神經經胸鎖乳突肌鎖骨頭后方牽至該切口內。在患肩貼胸位下，將下干通過頸一胸前皮下隧道，在健側胸鎖關節處切口內，與健側C7神經直接縫合，止血后關閉傷口。

術后功能訓練：膈神經及肋間神經移位術后采用伴隨吸氣的屈射動作并被動活動各關節防止關節僵硬以及攣縮。健側C7神經移位術后鍛煉內容主要是主動收縮健側背闊肌抗阻力內收肩關節。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 臨床資料搜集：包括一般資料，如性別、年齡、損傷至手術時間、隨訪時間，明確不同神經移位術患者一般資料的差異；并觀測不同神經移位術與患者術后肌力及肘關節功能恢復的關系。

1.4.2 術后功能評價標準： (1)用英國醫學研究委員會(BMRC)標準[3]，評價患肢屈腕、屈指肌力，肱二頭肌肌力，肱三頭肌長頭肌肌力以及橈側三指掌側皮膚的感覺。用BMRC標準評價手部的肌力功能標準：0級(M0)，肌肉無任何收縮；I級(M1)，能觸知肌腱收縮，但不能產生關節運動；II級(M2)，有關節運動，但不能克服地心引力運動；III級(M3)，能克服地心引力運動，但不能做阻力運動；IV級(M4)，能做阻力運動，但比正常肌力弱；V級(M5)，肌力正常，運動自如。(2)采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]，評定肘關節功能，總計20分， 16～20分記為優，11～15分記為良，6～10分記為中，≤5分以下記為差。分值越高肘關節恢復越好，分值>10分的患者被認為手術有效、恢復優良，分值≤10分的患者被認為手術無效、恢復中差。肘關節功能評定標準見表1。

1.4.3 肌力與肘關節功能影響因素分析：本研究納入的影響因素，包括性別、年齡、功能鍛煉時間、隨訪時間、損傷部位、損傷—手術時間、移植神經的長度，分別對比相關因素對肌力與肘關節功能的影響。

表1 肘關節功能評定標準

2 結 果

2.1 基線資料比較 3組患者的性別、年齡、損傷至手術時間、隨訪時間、損傷部位、移植神經長度、功能鍛煉時間比較差異均無統計學意義 (P均> 0.05)，見表2。

2.2 肌力與肘關節功能比較

2.2.1 術后肌力恢復情況比較：患者肌力達到≥M3級，膈神經移位組12例(75.0%)，肋間神經移位組11例(73.3%)， 健側C7神經移位組13例(81.3%)，3組患者在不同神經移位術后肌力恢復情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 3組患者的一般臨床資料比較 [例(%)]

表3 3組患者肌力恢復情況比較 [例(%)]

2.2.2 肘關節功能評分比較：膈神經移位組、肋間神經移位組及健側C7神經移位組中肘關節功能恢復達到優、良者分別為11例(68.8%)、10例(66.7%)、12例(75.0%)，3組患者在不同神經移位術后肘關節功能恢復情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3種不同術式的肘關節功能恢復情況比較 [例(%)]

2.3 影響因素分析

2.3.1 肌力恢復有效率影響因素比較：肌力恢復≥M3被認為肌力恢復良好，手術有效；肌力恢復

2.3.2 肘關節功能影響因素分析：肘關節功能恢復達到優良者(分值>10分)認為術后治療有效，肘關節功能恢復達到中差者(分值≤10分)被認為手術無效，而不同術式肘關節功能恢復有效率的影響因素存在差異。(1)膈神經移位術組肘關節功能恢復有效率與患者年齡、神經移植長度、損傷至手術時間和功能鍛煉時間等因素有關，結果表明患者年齡越小、損傷至手術時間越短、功能鍛煉時間越長，有效率越高(P<0.05)；(2)肋間神經移位術組肘關節功能恢復的有效率與損傷部位、神經移植長度和功能鍛煉時間等因素有關，C5～6/7損傷后的治療有效率明顯高于全臂叢神經撕脫傷的患者，功能鍛煉時間越長有效率越高(P均<0.05)；(3)健側C7神經移位術組肘關節功能恢復的有效率與年齡、神經移植長度、損傷至手術時間等因素有關，患者平均年齡越小、損傷至手術時間越短，有效率越高(P<0.0)。3種手術方式肘關節功能恢復的有效率均受神經移植長度的影響，移植神經相對越短者，有效率越高(P均<0.05)，見表6。

3 討 論

臂叢神經損傷是一種致殘性的疾病，尤其是全臂叢根性撕脫傷，是上肢最嚴重的傷殘之一，預后差[5]。臂叢神經損傷后，修復重建的首要任務是重建屈肘功能，而如何選擇有效的供體神經至關重要。選擇供體神經的原則包括：(1)采用功能不重要的或切取后供區損傷小的神經；(2)供體神經的運動神經纖維數目需與受體神經的運動神經纖維數目匹配；(3)大腦的可塑性直接影響到功能的恢復，供體神經轉位后需經過大腦重塑來恢復對肢體運動的控制。本研究選取目前臨床上常用的供體移位神經：膈神經、肋間神經、健側C7神經為供體神經進行移植術的患者為研究對象，結果發現3組患者神經移植術后肌力與肘關節的功能恢復有效率均在65%以上，差異無統計學意義，結果與顧玉東等[6]研究結果相符。

表5 3種不同術式肌力恢復的影響因素比較

表6 3種不同術式肘關節功能恢復的影響因素比較

盡管不同部位神經移位術后的肌力與肘關節功能恢復有效率無差異，但本研究結果表明不同術式有效率的影響因素存在明顯差異。膈神經是一種相對粗大的運動神經，其擁有2 500～2 800根運動纖維，能夠進行高頻率的自發電活動，臨床療效優于其他供體神經，因此，膈神經已成為常規供體神經，且療效顯著[7-10]。肋間神經同樣作為臂叢神經損傷修復的常用動力神經之一，每根助間神經有500～700根運動神經纖維，因為其運動神經纖維相對較少，臨床上常用多根肋間神經移位修復肌皮神經。

理論上講對于臂叢損傷的患者年齡越小其術后恢復效果越好，因為年齡越小，其神經的再生潛能越強，本研究中年齡是影響肌力及肘關節功能恢復的重要因素，國內外的臨床研究也證實年齡小的患者恢復明顯優于年齡大的患者[11-12]，與本研究結果一致。使用神經移植進行修復，其中最重要的2個影響因素為：(1)移植神經的口徑；(2)神經移植床的血供。不帶血供的移植神經是通過周圍組織以及神經斷端的毛細血管長入重新獲得血供，因此使用粗大的神經作為移植神經時，由于周圍血供不足或者血供延遲導致中心性壞死以及瘢痕形成[13]，且長段移植的神經遠端容易纖維化，纖維化后影響神經軸突的再生[14]，從而導致最終療效差。本研究結果表明移植神經長度越長，療效越差，該結果與相關研究吻合。

臂叢神經損傷后，時間延遲為影響術后恢復的主要因素，相關研究認為閉合性臂叢神經損傷的手術時間以3～5個月最佳，且手術時間超過8個月臂叢手術修復的成功率顯著下降[15]，本研究與其研究結果相符合，且再次印證在缺失神經支配后20～24個月遠端運動終板會發生不可逆的損傷，但功能鍛煉在恢復過程中起到重要作用。損傷類型與恢復的關系中，本研究中僅肋間神經移位組肘關節功能恢復受損傷類型的影響，其余統計學上均無顯著差異。其他學者亦發現損傷類型對恢復并無影響，全臂叢損傷患者一般較上中干損傷患者經歷的創傷更為嚴重，但神經移植修復一方面排除了多平面損傷，同時也除去了解剖變異對術式的影響，因而膈神經能夠準確地長入肌皮神經恢復屈射功能[16]。故損傷類型對最終療效恢復無影響。

本結果表明3種不同神經移植術后肌力與肘關節的功能恢復有效率存在差異，但無統計學意義(P>0.05)，且不同術式的有效率受不同因素影響。因此，明確影響不同神經移植術有效率的相關因素，選擇最優的治療方式進行有針對性的治療，是未來研究中的重要任務。但本研究病例數有限，結果尚需嚴格的前瞻性研究來補充驗證。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張宇策：課題設計，整理資料，論文撰寫；王鵬、楊大威：整理數據，統計學分析；姜明久：臨床資料搜集；張軍：提出思路，修改論文