關節鏡下殘端保留在交叉韌帶重建術的效果及對關節穩定性和本體感覺的影響

舒莉，郭曉斐，柴浩，楊德勇，孫榮鑫

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關節結構穩定和運動功能的重要組成部分，ACL損傷的發病率呈明顯增高趨勢[1]，前交叉韌帶重建手術量逐年增加[2]。關節鏡是前交叉韌帶重建的主要手術方式，隨著對膝關節(尤其是ACL)生物力學的深入研究，對于恢復關節運動功能和本體感覺、提高重建后的穩定性逐漸得到重視[3]。交叉韌帶殘端的處理是ACL重建的一個重要環節，體外研究認為保留殘端可以促進移植物的血管和神經再生[4]，而基于我國人群的保留殘端ACL重建研究較少，殘端保留對于患者遠期關節穩定性和本體干預的影響尚不十分明確。為此，筆者對52例擬行關節鏡下前交叉韌帶重建患者進行了一項前瞻性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2016年6月于新疆醫科大學第六附屬醫院關節外科擬行關節鏡下前交叉韌帶重建的患者52例。納入標準：(1)經MR和關節鏡下檢查明確為單純性前交叉韌帶損傷；(2)年齡18～65歲，膝關節骨骺閉合；(3)致傷時間明確，致傷至入院時間<3個月。排除標準：(1)合并關節內或其他部位骨折；(2)存在關節內或關節周圍感染；(3)患者依從性較差，無法配合隨訪工作。52例前交叉韌帶重建患者按隨機數字表法分為非保殘組(26例)和保殘組(26例)，2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究方案經醫院倫理委員會審議通過，全部患者知情同意并簽訂知情同意書。

表1 2組一般資料的對比

1.2 手術方法 手術時機均于傷后2周～3個月內實施，2組手術均采用硬膜外阻滯。患者取平臥位，驅血后于大腿根部放置充氣止血帶。常規行關節鏡檢查，以明確診斷，自同側脛骨結節下內側做3 cm縱行切口，分別切取自體半腱肌肌腱和股薄肌肌腱。對折肌腱，編織縫合肌腱兩端，測量直徑，備用。

保殘組采用保留殘端術式：于前外側入口置入關節鏡，適當清除增生滑膜，僅清除殘端的漂浮物，保留結構穩定的ACL殘端。自前內側入口置入ACL脛骨定位器，其尖端定位于原ACL脛骨附著殘端內，外側半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內側棘、外側棘連線中內l/3交點，定位器關節外端置于脛骨結節內側緣內約1.5 cm、關節線下約2 cm、內側副韌帶前側，冠狀面與脛骨縱軸呈40°～60°打入導針。導針進入關節腔約1 cm，完全伸膝位后導針與髁間窩前緣無撞擊，屈膝90°后導針指向髁間窩近后緣，即左膝、右膝分別為2點位和10點位。沿導針方向鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。經脛骨隧道插入股骨止點定位器，屈膝90°，定位于股骨髁間窩后緣前方，左膝2點位、右膝10點位，沿股骨定位器打入導針。沿導針插入空芯鉆至股骨皮質骨下，用探針清理鉆頭周圍，防止組織纏繞，建立股骨隧道。將股骨導引桿插入股骨隧道，安裝定位器，于股骨外側鉆入2枚帶空心套筒導針，留置套筒，撤走定位裝置，重新插入導針，將肌腱移植物系于導針尾孔上，經脛骨到達股骨隧道，關節鏡觀察下，見肌腱移植物股骨端編織部沒入股骨隧道，脛骨端給予適當張力，經套筒打入2枚橫穿釘，確定股骨端固定后拔除套筒。肌腱移植物在牽引狀態下反復屈伸關節20次，膝關節屈膝30°，將肌腱牽引線打結，并用打結拉緊器連接，施加一定的張力，沿隧道方向安裝Intrafix釘鞘，擰入擠壓螺釘，切除隧道外多余肌腱，在此過程中對肌腱移植物保持持續的拉力。檢查前抽屜試驗和Lachman試驗均陰性，重建后用生理鹽水徹底沖洗關節腔，盡可能排出關節腔內液體，逐層關閉切口，加壓包扎。

非保殘組采用不保留殘端重建術式：完全清理韌帶殘端組織，定位和骨道制作與保留殘端重建前交叉韌帶相同。

術后處理：2組患者術后均進行包扎、固定、換藥等常規術后處理，并在術后當天開始進行康復訓練，活動腳趾和踝關節，術后1～3 d主要為靜力練習，行肌肉等長收縮練習，術后4～7 d增加關節活動度，至術后3個月逐步增加伸曲膝、負重、慢走、慢跑等活動；術后3～5個月后主要進行強化肌力和關節穩定性鍛煉，術后6個月后進行全面恢復運動。

1.3 評價指標與方法 (1)分別于術前、術后6 、12及24個月比較2組患者主客觀膝關節功能(IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分)、膝關節穩定性(KT-2000測試)、本體感覺恢復情況。國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(IKDC)包括癥狀評分、功能評分和體育活動評分等3個部分，總分100 分，分值越高，膝關節功能越好。Lysholm 膝關節評分系統共包括跛行、需要支持、絞鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上下樓和下蹲等8 項內容，滿分為100 分，分值越高，膝關節功能越好。Tegner活動分級評分將活動能力分為11級共計0～10分，其中10分為國家/國際級足球運動員，0分為需要工具才能進行行走。膝關節的穩定性采用KT-2000關節測量儀，分別于患膝屈曲30°位置進行測試，以測量儀測試的脛骨相對于股骨前后向的位移為測試結果，測試時同時進行雙側膝關節穩定性測試，以患側位移減去健側位移為KT-2000 測量結果，每位患者分別測量3 次，取其平均值為最終結果。膝關節本體感覺功能采用被動角度重現法，在患者佩戴眼罩以屏蔽視覺的前提下，Isomed 2000等速肌力測試訓練儀以2°/s的角速度帶動健側和患側小腿進行運動并在特定角度暫停，由患者自主控制下進行角度重現，計算重現角度與設定角度的差值，重復3次取平均值[5]。(2)于術后1、6、12個月進行膝關節MR檢查，分別測量矢狀位股骨和脛骨隧道近端、中間、遠端的寬度并與術后 1 個月的骨隧道寬度相比較，隧道擴張度=隧道寬度相對差值/術后 1 個月隧道寬度×100%，取每個時間點的隧道擴張度最大值。

2 結 果

2.1 主客觀膝關節功能評分的比較 與術前相比，2組患者術后6、12和24個月的IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分均明顯升高(P<0.01)，而且保殘組各時段IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分效果均明顯高于非保殘組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 手術前后膝關節的穩定性比較 與術前相比，2組患者術后6、12和24個月的KT-2000測試均明顯降低，且保殘組明顯低于非保殘組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

2.3 被動角度重現情況的比較 2組患者患側術前重現角度均明顯高于健側，2組患者患側術后重現角度均明顯低于術前；保殘組術后6個月和12個月的重現角度均明顯低于非保殘組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后24個月的重現角度間無統計學差異(P>0.05)，見表3。

2.4 術后股骨和脛骨隧道擴張情況比較 與術后1個月相比，2組患者術后6個月和12個月的脛骨和股骨隧道擴張度均明顯升高(P<0.01)；且保殘組術后12個月的骨隧道擴張度明顯低于非保殘組(P<0.01)，見表4。

2.5 術后并發癥的發生情況比較 2組均未發生重建失敗，非保殘組和保殘組的近期并發癥(膝前疼痛、深靜脈血栓和滑膜炎)發生率和遠期并發癥(半月板撕裂、骨關節炎和關節內囊腫)發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 2組患者主客觀膝關節功能評分和穩定性比較分)

表3 2組患者被動角度重現情況的對比

注： 與本組健側相比，aP<0.05; 與本組患側術前相比，bP<0.05

表5 2組患者術后并發癥的發生情況比較 [例(%)]

表4 2組患者術后股骨和脛骨隧道擴張度的對比

3 討 論

交叉韌帶系統是維持關節靜態和動態穩定性的關鍵因素，關節鏡下ACL重建術是恢復受損的交叉韌帶生物力學結構的主要治療方式，而隨著長期隨訪研究的進展以及患者對于術后生活質量要求的提高，提高ACL重建的效果，改善患者的遠期關節穩定性與本體感覺越來越受到重視[6]。

膝關節的生物力學功能較為復雜，臨床上對膝關節運動功能的評估常通過應用多種量表進行評價。本研究分別采用傳統去除ACL殘端和保留殘端進行重建的2組患者術后IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分等主客觀運動功能量表進行隨訪，結果顯示，2組患者術后評分均較術前明顯升高，其中保殘組效果更好，與常規去除ACL殘端重建相比，保留殘端重建可以更為明顯地改善患者的主觀和客觀運動功能，且保殘重建近期改善作用更為明顯，這一結果與Kondo等[7]研究較為一致。分析保殘重建存在上述優勢的原因，保殘重建促進移植物的關節腔內重塑是其最可能機制[8]。體外研究顯示，保留殘端可以明顯促進移植物周圍血管的再生，進而加快移植物周圍滑膜包裹進程，提高移植物的延展性，增強其結構強度[9]。

膝關節的穩定性是維持站立和行走姿態的基礎，ACL重建后良好的穩定性不僅能夠促進運動功能的恢復，還可以降低半月板和肌肉損傷以及膝關節骨關節炎的發生[10]。KT-1000/KT-2000是測量韌帶松弛度的常用測量工具，較低的關節松弛度可以保證膝關節穩定性，而分析2組KT-2000檢查結果，可見保殘重建術后各時間的松弛度明顯低于清除殘端的患者。作為最常用的重建方式，自體腘繩肌腱移植應用廣泛且療效確切，但仍存在一定的失敗率和功能恢復不佳，移植物的關節腔內重塑不佳為其主要因素。關節腔內段移植物重塑需經歷重新血管化、膠原纖維爬行替代和塑型成熟等過程[11]，得益于保殘重建更快的移植物重塑，為早期恢復受損的膝關節生物力學結構提供了基礎[12]。此外，隧道擴張是ACL重建后的常見病理現象，其機制主要包括關節腔內積液向隧道倒灌減少，多種炎性因子以及破骨細胞的共同作用等，陳永良等[13]研究顯示，關節鏡下ACL重建術后骨隧道擴大對運動功能改善和關節穩定性均有不利影響，本研究發現保殘組患者脛骨和股骨隧道擴張度較低，這將有助于避免或減輕移植物的松動，從而為進一步提高關節穩定性, 為恢復患者的關節功能打下基礎[14]。

膝關節不僅是生物力學結構，分布在關節內的神經及本體感受器所產生的本體感覺還對關節的運動功能和動態穩定性具有重要作用[15]，其中，ACL中的神經(源自脛后神經)及其感受器發揮了重要作用[16]；而清除殘端的ACL重建術式盡管能夠有效地促進患者膝關節的結構強度、活動度以及運動功能的恢復，但其在對殘端的清除的同時，將不可避免地損傷殘端及其周圍的神經末梢和感受器。從本研究中2組患者術后各時間點的被動角度重現情況可以看出，隨著術后時間的延長和功能鍛煉的作用，患者的本體感覺逐漸得到恢復，而保殘重建患者的本體感覺功能恢復更為迅速和明顯。

綜上所述，關節鏡前交叉韌帶重建術中保留殘端術后的運動功能恢復較好，能夠有效提高關節穩定性并降低骨隧道擴張程度，顯著促進本體感覺的恢復。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

舒莉、郭曉斐：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；柴浩、楊德勇：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改，進行統計學分析；孫榮鑫：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核