籌資來源和準入標準是核心

2016年，人力資源和社會保障部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》一經公布，業內即稱之為是除養老、醫療、工傷、失業、生育以外的“第六險”，原因有3個：一是主管部門是社會保險管理部門；二是該保險屬于社會保險的范疇，遵循社會保險的籌資方式和待遇給付方式；三是該保險與養老、醫療、工傷、失業、生育一樣，是個人特別是老齡化之后必需的服務保障。

15個試點起步探索

2016年試點啟動后，除少數幾個已經探索過長護險工作的地區，大部分地區都于2017年開始根據文件精神開展試點工作。筆者參照各個地區的政策文件、制度進展，對15個城市長護險試點的相關工作進行分析。

參保對象范圍以城鎮職工為主。從參保性質來看，大多數試點城市的長護險主要覆蓋城鎮職工基本醫保參保人群，部分城市同時納入城鎮居民基本醫保參保人群，一些城鄉居民醫保管理體制已經統一的城市也擴大至城鄉參保居民。從資格條件來看，既有對參保人年齡進行限制的方式；又有江蘇省南通市等通過《日常生活活動能力評定量表》進行先評估再確定是否入保的方式。

籌資來源以醫保基金劃撥為主。長期照護服務發生幾率大、受眾廣、費用增長較快，國際上大多數采用保費收入、服務使用者部分負擔費用和財政補貼相結合的籌資方式。《指導意見》規定，“試點階段資金籌集可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金。”試點地區長護險資金主要來源于醫保基金劃撥、個人繳費、單位繳費和政府財政補助，各試點地區籌資方式的差異主要在于醫保基金劃撥與后幾種方式的比例。

失能評估標準的運用以準入為主。失能評估是長期照護服務目標人群的重要識別工具，是長護險實施的首要關鍵環節，也是參保人獲得何種受益的評價標準。盡管所有的試點城市都制定了失能評估標準，但對于其應用大多數都停留在作為長護險的準入門檻，僅有上海市等少數地區將失能評估標準同時運用于后續服務的提供當中、作為確定照護等級的依據。

服務內容以醫療護理和日常照料為主。長期照護既有別于傳統的養老服務，又不同于現有的疾病診療服務，是為失能者、半失能者提供的從飲食起居照料到急診治療康復等的滿足其基本社會功能的服務。從試點城市對長護險內容的規定上看，大部分地區為醫療護理和日常照料。

給付方式主要以報銷為主。《指導意見》要求，“根據護理等級、服務提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規定的長期護理費用，長期護理保險基金支付水平總體上控制在70%左右。具體待遇享受條件和支付比例，由試點地區確定。”試點地區大多按照比例報銷，基本符合《指導意見》提出的70%的水平線；青島、長春、上海的報銷比例高達90%。

單靠社會保險獨木難支

長期護理保險的試點工作表明國家已經從政策層面上開始重視失能照護問題，在具體實施上更是采取了社會保障的寬廣思路，明確區別于傳統的以民政救助惠及面有限的思路，是重要的進步。但是，長期照護涉及面廣，且費用增長迅速，單靠社會保險制度“獨木難支”。

長護險作為新建立的制度，依靠現有的醫保籌資來源和管理渠道，有利于制度的快速建立。但是，實施范圍比較有限、待遇水平相對較低，特別是模仿原有城鎮職工基本醫保的模式，容易將其他人群排除在外，不利于公平性的實現。因此，在發展到一定程度時，必須考慮其他人群的參保資格；對于弱勢人群和貧困人群，政府應該發揮兜底的作用，確保公平性。

目前，長護險基金的籌資來源需要完善。

一方面，在人口老齡化和醫療費用過快增長的情況下，醫保基金面臨“穿底”危險，從現有醫保基金中劃出一塊作為長護險基金來源，并不會太多且可持續性待議。另一方面，從國外經驗來看，將醫保作為長護險基金主要來源，易導致醫療需求與照護需求的過分摻雜，而使原本僅需簡單醫療服務的參保人以疾病治療方式住院治療甚至“壓床”，從而發生保險費用的急劇上升。因此，建立相對獨立的長護險基金來源很有必要。同時，長護險的受益內容應該嚴格限定，通過開發適宜我國人口特征的失能評估量表作為照護受益或補貼的評價標準，避免與傳統的養老服務和疾病診療服務混淆，從而提高邊際效益。

長期照護雖然面對的是失能、半失能的老年人群，但是涉及的確是整個家庭，因此，對于長期照護制度的設計更多應該以家庭為基本單元。目前，試點地區仍然遵循傳統的醫保基金只對機構補償的方式。事實上，家庭提供的照料不僅成本低廉，而且還有情感滿足等機構照料沒有的內容；當然，家庭照料也有成本，包括直接費用和誤工成本等。從這個角度來講，家庭作為服務提供者，也應該獲得補償。建議長護險由主要補機構的方式轉向補貼家庭與機構相結合的方式，這既是承認當前照料以家庭提供為主的現實，也是提高照料質量、降低照料成本、保障長護險基金安全的需要。