摸清長期護理需求評估“底數”

長期護理保險和服務需求評估作為長期護理保險制度的“門檻”，是護理資源科學統籌配置、保險費用合理補償支付的基礎，在我國，這項工作尚處于試點階段。文章歸納了國內目前在長期護理需求評估方面的主要操作模式，明確需求評估工作的核心，并提出下一步長期護理需求評估工作的主要發展趨勢，以期為建設長期護理保險制度提供參考。

兩種方法“測量”需求

老年人護理等級評估或失能等級評估是長期護理保險中必不可少的重要環節。除2017年12月啟動長期護理保險制度試點的重慶市外，其他試點城市大多將長期護理需求評估所采用的評估工具分為兩類，一類是單一評估量表，另一類是綜合性評估量表。

采用單一評估量表。在15個試點城市中，承德、長春、齊齊哈爾、南通、寧波、安慶、荊門、廣州、石河子等9個城市直接采用或暫時采用《日常生活能力評定量表》（Barthel指數評定量表）作為對老年人自理能力評定的主要依據。該量表是美國康復治療機構最常用的日常生活能力評定量表之一。量表主要由10個項目組成，根據評估得分，將自理能力等級分為獨立、輕度失能、中度失能，以及重度失能。

在未考慮失智的情況下，目前采用單一評估量表的試點城市，長期護理保險待遇準入門檻均為40分及以下，即重度失能。其中，廣州提出在確診為中度或重度癡呆癥時，可將保險支付門檻放寬到中度失能人員（即評估分數在60分及以下的服務申請人）。

采用綜合性評估量表。在15個試點城市中，共有上海、蘇州、上饒、青島、成都等5個城市采用了在多種通用量表基礎上構建形成的綜合性評估量表。各城市均是在大量調研了國際和國內現有通用評估量表的基礎上結合本地實際情況研究開發出本地的綜合性評估量表。

目前在15個試點城市中，僅青島和廣州在護理等級評估的內容中明確了對失智老年人的評估和待遇保障，但從評估標準來看，仍然相對割裂。青島需要進行以《青島市長期護理保險失智老人失智狀況評估量表》為主的系列量表檢查及臨床診斷，廣州直接以二級及以上社會醫療保險定點醫療機構所開出的診斷為判斷依據。可見，如今尚未有試點城市將失智評估內容與失能評估內容進行整合，而是各自獨立的評估項目，需申請人接受至少兩次以上的評估，同時失智和失能之間內在互為影響的關系未能很好體現和綜合考慮，可能使評估等級與申請人的實際需求間存在差距。

需求評估有章可循

梳理15個試點城市的評估標準可知，需求等級評估工作的開展應遵循4個原則：

評估標準客觀并體現對需求的分級。需求評估的首要目標便是對護理需求的分級，使實際提供的服務與申請人的需求相符，從而在宏觀層面對長期護理服務資源進行統籌配置。但長期護理服務作為長期護理保險的主要給付內容，需要體現社會保險對所有參保對象的公平可及。作為長期護理服務準入門檻的護理需求評估，無論是其評估標準還是操作模式，都應該具備客觀而統一的特點，盡可能貼合服務申請人的實際需求，有效利用護理服務資源。

評估操作過程中確保“雙盲”。為了盡可能提高需求評估的客觀性，減少申請人和調查員雙方的主觀影響，評估操作過程中應采用“雙盲”設置。即申請人和調查員均不知道每個項目的得分權重，評估結果也應由調查評估機構以外的其他機構或人員進行計算和反饋。確保需求評估調查的雙方均不涉及評估調查結果的計算和等級的最終確定。

需求評估調查和等級判定應便于操作。隨著我國老齡化程度不斷加深，長期護理服務量也將隨之增長，而相應的需求評估人員隊伍卻存在總量不足和專業性欠缺等問題。因此，護理需求評估內容和操作標準應簡單明了、易于操作，以便于需求評估工作的開展。而傳統國際通用量表雖然操作簡單，可信度、靈敏度也較高，但評估項目和評分標準都簡單易懂，不排除存在申請人為獲得保險給付而“弄虛作假”的可能性。相對而言，綜合性評估量表在傳統評估量表基礎上設有權重和評分，不同題目之間也可以互相驗證邏輯關系。但平衡綜合性量表的復雜性和操作之間的便利性是需求評估工作應重視的核心之一。

能在宏觀層面對評估等級標準進行統一調整。隨著社會發展和人口結構的變化，長期護理需求評估標準和具體分級標準應在政府層面定期進行相應調整，以符合社會經濟發展及社會護理需求。

失智維度和護理計劃是方向

下一步，我國長期護理保險和服務需求評估重點工作可主要聚焦于兩個方面：

研究添加失智維度的可行性。目前我國試點城市中，僅有青島和廣州在政策文件中明確了對失智老年人的長期護理保障標準和政策，而根據2017年日本千葉縣的長期護理服務數據顯示，在輕度要支援和要護理（1級～2級）等級的服務申請人中，認知癥等失智原因僅次于心血管疾病、糖尿病和腦血管疾病之后，排在服務申請原因的第4位；而在中度和重度要護理（3級～5級）等級的服務申請人中，認知癥等失智原因的排名則上升到第3位，且與前兩位的心血管疾病和腦血管疾病申請人數量非常接近，可見失智不僅是造成長期護理服務需求的主要原因之一，且對生活自理能力影響較大，對長期護理服務的依賴程度較高。

研究制定護理計劃的重要性。境外長期護理保險體系發展較為成熟的國家和地區在提供長期護理服務前普遍設有制定護理計劃的環節。如日本在確定申請人的護理等級和保險支付待遇后，會由專門的護理人員專門拜訪服務申請人，在對其居住環境、人際關系、家庭情況和個人意愿等方面進行了解和評估的基礎上，結合長期護理評估內容制定護理計劃。護理計劃的制定應以服務申請人的需求和意愿為中心，評估申請人實際所需服務和幫助，聯系社會可及資源，并與相關服務提供人員進行溝通協商后方能形成。提供服務前增加制定護理計劃的環節，可以使長期護理服務提供更加精確化和個性化，通過專業知識將需求落實到具體服務，并更加貼合申請人的實際需求，同時還可以有效協調社會各方資源，特別是醫療資源和養老資源，提高整體協同效應，形成綜合型醫養結合服務體系。