青島：用長護險破解“社會型住院”

在山東青島，凡參加基本醫療保險的職工和城鄉居民，均為長期照護保險的保障對象。城鎮職工及一、二檔城鎮居民采取不同的繳費和待遇保障水平。2012年試點期間，長護保險基金從醫?；鸷透２使娼鸢匆幎▌澽D。2015年1月，青島市醫保制度進行城鄉統籌，從職工基本醫療保險歷年結余基金中劃轉20%一次性劃給護理保險19.8億元，作為啟動和支持基金。當期的長護保險基金，職工按個人賬戶計入基數0.5個百分點，從醫?；饎澣耄怀青l居民按當年基本醫保籌集總額的10%劃入。職工和居民護理保險基金列入財政專戶，由社保機構統一管理和支付，分別進行核算。

5年支出基金13億元

長期照護保險制度的設計，旨在將醫療需要不強烈、但需要長期照護的人群從醫療保險制度里分離出來，提高醫療保險基金的使用效果，并使有長期照護需求的人群能夠得到持續的照護及經濟資助。

青島市將長期醫療護理服務分為專護、院護、家護、巡護4類。“專護”主要針對重癥失能老人，“院護”主要針對終末期及臨終關懷老人，“家護”和“巡護”是指參保人在家庭或沒有醫療資質的養老院居住，由護理服務機構（或村衛生室）醫護人員定期或不定期上門提供醫療護理服務，其中，“家護”主要針對城鎮退休職工，“巡護”主要針對城鄉參保居民。

參保人因病、傷病常年臥床完全失能的，其由定點護理機構提供服務的醫療護理費納入護理保險支付。醫療護理費用實行定額包干管理。其中包干標準：“家護”50元/天，“院護”65元/天，“專護”170元/天，“巡護”800元～1600元/年。上述標準為護理機構與社保機構結算的人均包干標準，不分解包干到每位患者。目前，青島市護理服務機構中，民營機構數量占95%，承擔98%以上的業務量，成為長期護理服務的絕對主力。

截至2017年，5年多來，已有4.3萬名參保患者享受護理保險待遇，累計支出護理保險基金13.6億元。2017年參加城鎮職工醫保制度者長護險年籌資約6億元（人均籌資約156元/年），年支出在3億元～4億元，支出率一直在50%左右；居民長護險資金，2017年籌資約3億元（人均籌資61元/年），年支出約2000萬元，支出率不到10%。由于服務提供體系不發達（尤其是農村），利用率不足，是當下階段制約長護險制度發展的主要瓶頸。

促進醫療資源合理利用

長期照護保險制度實施以來，較好地保障了失能參保人的醫療護理需求。截至2016年年底，共有約4.3萬名參?；颊呦硎茏o理保險待遇，平均年齡在80.4歲，支出護理保險資金約12億元；護理服務機構通過開展帶有精神慰藉、心理疏導等臨終關懷性質的服務，讓1萬多名老人有尊嚴地走完了生命最后旅程，平均接受護理保險待遇時間310天。

緩解了住院難、看病貴，減輕了失能患者及其家庭負擔。完全失能者大多數為終末期病人，經常出現感染、高燒、褥瘡、壞疽等家庭及一般養老機構難以處理的情況，既往只能反復住院或長期住院，不僅經濟負擔沉重，且家屬陪床也不堪重負。護理保險制度實施以來，失能患者在家或養老機構即可得到醫療護理，不必去擠住院，使長期住院難問題得到有效緩解，個人負擔同時大大減輕。從4種護理模式的綜合統計看，護理保險人均床日費用56.2元，只有二級、三級醫院的1/20；人均床日個人負擔4.2元，只有二級、三級醫院的1/77，大大減輕了個人和家庭的負擔。

國際經驗證明，如果失能患者居家或入住養老機構的醫療和護理得不到保障，就會迫使其常年住院不出（被稱為“社會型住院”），占用大量醫療資源，造成醫?；鹬С龅募眲≡鲩L，甚至拖垮醫療保險。德國、日本等先期老齡化國家都是由此催生了長期護理保險。我國一些老齡化進展較快的城市，僅僅幾年的時間醫?；鹁陀纱罅拷Y余變當期入不敷出，與失能老人大幅增加且長期住院不無關系。青島市享受護理保險待遇的老百姓，如沒有護理保險制度，勢必將擠入住院行列。青島的實踐證明，這項制度緩解了失能患者“社會型住院”問題的同時，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的制度設計初衷，5年多來，用13.6億元較低的基金支出，累計購買2000萬多個床日的護理服務，經測算，同額度的資金只能支付二、三級醫院150多萬個床日的住院費用。

長期可持續籌資制度亟待建立

在青島長護險制度的推進中，主要遭遇以下幾個問題：在既往制度建設中，一方面，籌資模式比較單一，個人、社會多方籌資機制尚未建立。另一方面，老齡工作中，民政、衛生健康、發改委等部門投入的養老機構建設補貼、運營補貼、養老項目扶持基金、老年人體檢費等資金，數量很大，但這些投入，對健康老年人來說，無足輕重；對于需要照護的失能者來說，卻又杯水車薪。在青島，近年來市區兩級民政部門每年投入養老服務業的資金約4.2億元，衛生健康部門的老年人查體2014年就超過1億元，2016年超過1.5億元，相對長期護理保險年支出4億元的狀況，這些財政資金足以建立一個非常好的長護保險制度。如何調整和提高資源存量的使用效率，是擺在決策者面前的一項挑戰。

護理服務收費項目及標準有待完善。老年護理服務內容主要以護理、康復以及臨終關懷為主，與傳統的醫院護理差別較大。目前，我國尚未有針對護理院或居家的護理服務項目及收費標準，現有的服務收費項目無法滿足老年護理發展的需要。如居家護理的各項服務項目如何收費，居家服務的路程遠路費怎么付，很多項目無法定標準來進行測算。為了方便醫?；疬M行結算，長護險結算時采取了直接包干給服務機構的做法。不分失能程度輕重的一次性付費和包干制，引發了服務機構“避重就輕”的行為。應盡早規范服務項目，明確服務內容及服務要求，確定收費標準，以適應制度發展的需要。

專業化護理人才缺乏。老年護理服務工作，主要由護士和經過專業培訓的養老護理員來完成。當前照護機構專業護士招不進，留不住，而養老護理員素質低且嚴重短缺問題嚴重，現有人員年齡偏大、經過專業培訓的不足一半，照護質量問題已經影響到制度的正常運行。此前的養老服務員培訓列入家政服務業的范圍，培訓內容偏重生活照護，缺少醫療照護。這種欠融合的職業培訓，難以適應長期照護保險發展的需要。

由于歷史原因，民政和衛生健康部門對其管轄的機構設置了一些驗收標準，包括消防驗收、人員配比和服務標準等。這些規定針對不同機構設定了不同標準，比如衛生與養老消防要求不同，養老機構的消防標準高于衛生機構，造成了衛生機構很難獲得養老機構的資質，無法享受民政部門的補貼政策。另外，由于失能、半失能老人需要的醫療服務相對較少，衛生健康部門對醫療機構的一些設置標準相對于長期護理服務來說有些高。政府職能部門如何做好“放管服”，仍是一項考驗。

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青島長期照護保險制度“前世今生”

青島市的長期照護保險制度，是醫保部門歷史上“家庭病床”制度的延續和發展。

2002年青島市在基本醫療保險制度建立時就開始探索實施老年醫療護理工作，提出由符合條件的定點二級醫院承辦家庭病床業務。但當時的家庭病床存在服務不及時、參保人滿意率低等問題。

2004年為了擴大社區醫療服務覆蓋面，青島市積極引入社會力量，參與社區公共醫療服務的建設與供給，目前全市有社區衛生服務機構600多家，絕大多數由社會力量創辦。這些由社會力量創辦的社區醫療機構構成了長護制度中居家護理的主要載體。

2006年青島市將社區醫療納入醫療保險管理體系，規定符合條件的社區衛生服務機構也可承辦家庭病床業務，開展上門醫療護理服務，對象為長年臥床、病情達到住院標準、需定期上門服務的完全失能老人。此時的家庭病床與社區老年醫療護理申請條件嚴格，涵蓋范圍有限，且程序較為繁瑣，對失能、半失能老人而言非常不便。

2011年為了充分整合盤活醫療資源，針對二級醫院床位閑置的情況，青島市出臺了《關于對老年參保患者試行醫療專護管理有關問題的通知》，建立了由二級醫院提供醫療專護服務，并開始在市南區人民醫院、堪海醫院、濟南軍區第一療養院、解放軍第409醫院等機構試行醫療專護，以期滿足患者不同層次的醫療護理需求，降低患者的醫療費用。

2012年6月19日青島市人社局等9部門聯合出臺了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》，并于當年7月1日在全國率先實施覆蓋城鎮職工和城鎮居民的長期醫療護理保險制度。該制度是依托基本醫療保險制度而獨立架構的一項“子制度”，在基本醫療保險體系架構內，實行醫、護兩個方面保障適度分離。在制度保障功能上，基本醫療保險以疾病救治為主要目標，側重于保障參保人的“病有所醫”問題；長期醫療護理保險以醫療照護為主要目標，側重于保障失能、半失能老人的“病有所護”問題，是對基本醫療保險制度的豐富、拓展和完善。

2015年1月，青島市實現城鄉醫保統籌，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療“三保合一”，長期醫療護理保險進一步將范圍惠及廣大農村居民。

2018年2月，青島市政府印發關于印發《青島市長期護理保險暫行辦法的通知》（青政發〔2018〕12號），將生活照護內容納入長護險制度范圍，并正式將制度更名為“長期護理保險”。新制度于同年4月1日實施，原《青島市長期醫療護理保險管理辦法》（青人社發〔2014〕23號）同時廢止。

（本文為中國—世界衛生組織2016—2017雙年度合作項目“中國醫養結合現狀及推進策略研究”系列報告中“青島長期照護保險制度報告”的部分內容。）