中藥與冰袋加壓對瘢痕子宮剖宮產術后出血及惡露的影響

宋衛玲 許石鐘

隨著二胎開放，瘢痕子宮剖宮產患者越來越多[1]。產后出血、惡露不凈是產后較嚴重的并發癥，預治產后出血、惡露不凈已成為婦產科醫師的工作重點。術后冰袋加壓是一種物理療法，創傷小且費用較低，吳麗芳[2]的研究顯示，此法能明顯降低術后出血量。產后出血及惡露不凈在中醫理論中均屬于“產后病”范疇。用中藥治療產后病已歷史悠久，并有很多研究結果證實中藥治療的有效性。本研究為了給臨床提供更有效的治療方法，并迎合目前“治未病”理論，將冰袋加壓與中藥治療聯合用于瘢痕子宮剖宮產患者以探討其對產后出血及惡露的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月—2017年12月在本院行剖宮產的患者260例，均為瘢痕子宮患者，將其隨機分為觀察組與對照組各130例。觀察組年齡26～37歲，平均(28.22±2.50)歲；孕周平均(38.33±2.32)周；其中骨盆畸形5例，頭盆不稱8例，羊水過少9例，臀位8例，宮頸條件不成熟3例，胎兒窘迫7例；新生兒體質量平均為(3.22±0.26)kg。對照組年齡25～38歲，平均(28.57±2.35)歲；孕周平均(38.51±2.22)周；其中骨盆畸形3例，頭盆不稱9例，羊水過少11例，臀位10例，宮頸條件不成熟2例，胎兒窘迫8例；新生兒體質量平均為(3.27±0.24)kg。2組患者手術均為硬膜外麻醉，均為子宮下段剖宮產術；2組在年齡、孕周、麻醉、術式、新生兒體質量等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準納入標準：均有剖宮產或子宮肌瘤術史；有剖宮產手術指征。均通過醫院倫理會同意，術者簽署知情同意書。排除肝腎心功能嚴重不全、精神疾病及惡性腫瘤、凝血功能有異常等患者。

1.3方法對照組術后給予普通腹帶加壓。觀察組術后腹部用冰袋聯合多頭腹帶加壓[2]并聯合中藥治療。術后腹部先放一次性防滲敷料，然后放置冰袋3個(宮底處1個，兩側腹股溝各放1個)，用防滲敷料覆蓋后，用多頭腹帶進行加壓固定。當冰袋中小冰塊融化迅速更換冰袋，一般用至術后2 h。冰袋制作方法：取10 ml生理鹽水置于冰塊格子盒(體積3 cm×3 cm×1 cm)中，在0～4 ℃冰柜中冰凍。用時取小冰塊(8塊)置于無菌橡膠手套中。術后6 h開始給予自制生化湯口服，連服5 d，1劑/d。自制生化湯組成：當歸、益母草各15 g，川芎、芥穗炭、甘草各6 g，炮姜3 g，生蒲黃、桃仁、炒靈脂各9 g。水煎服。術后隨訪2個月。

1.4觀察指標1)觀察2組術后陰道出血量及產后出血的發生率。術后陰道出血量：術后在患者臀下放一個接血器(彎盤式)，用注射器抽取血液直接測量，記錄產后2 h的出血量、 產后24 h的出血量；產后出血界定：胎兒娩出24 h內出血量在500 ml以上，剖宮產術出血量在1 000 ml以上。2)觀察手術切口出血量及出血程度。切口出血量：用稱重法計算：無菌紗布增重1 g出血量為1.0/1.05×0.95 ml。出血程度分為輕、中、重度。切口出血10～20 ml表示為輕度；切口出血21～30 ml表示為中度；切口出血>30 ml表示為重度。3)觀察血性惡露量(g)、血性惡露持續時間(d)、惡露干凈時間(d)。4)臨床效果：根據《婦產科學》《中醫病證診斷療效標準》中子宮底高度變化及惡露持續時間進行評定。顯效：子宮底每日下降1.5 cm以上(包括1.5 cm)，血性惡露在4 d內干凈，惡露在3周內干凈；有效：子宮底每日下降1 cm以上(包括1 cm)，且血性惡露在7 d內干凈，惡露在3～5周干凈；無效：子宮底每日下降1 cm以下，且血性惡露在7 d以上未凈，惡露在5周以上未凈。

2 結果

2.12組患者產后出血率及術后陰道出血量分析觀察組產后出血發生率、術后2 h及24 h陰道出血量均明顯低于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者產后出血率及術后出血量分析(例，

2.22組患者剖宮產術后切口出血情況分析觀察組剖宮產術后切口出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組切口中度、重度出血患者明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組剖宮產術后切口出血情況分析 (例，

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.32組患者惡露情況分析觀察組惡露干凈時間、血性惡露持續時間及血性惡露量均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表3 2組患者惡露情況分析 (例，

2.42組患者臨床效果分析觀察組總有效率(94.62%)明顯高于對照組(80.77%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床效果分析 (例，%)

3 討論

在我國產后出血的發生率占2%～3%，也是孕產婦死亡原因之一。有研究顯示[3]，產婦產后總出血量的70%以上在產后的2～24 h內發生。怎樣預防產婦產后出血的發生已受到很多婦產科醫師的關注。子宮復舊不良最主要的臨床表現就是產后惡露增多，或出現惡露持續的時間明顯延長；也有資料中顯示，婦女產后血性惡露持續時間在10 d以上者，可稱之為產后惡露不絕。主要表現為陰道不規則出血、并伴有壞死性蛻膜組織或血塊等血液性物質。惡露不絕常常導致盆腔感染、貧血及繼發性不孕等，對女性健康帶來很大影響。

中醫將子宮復舊不良歸屬為“產后病”，而產后惡露不絕為產后子宮復舊不良的主要癥狀之一。“產后惡露”最早來自《金匱要略》中的“產后七八日，少腹堅痛、無太陽證，惡露不盡也”，提出產后惡露不盡主要與產后瘀血內阻，陽明腑實有關。從中醫角度來說，產后惡露不絕與產后沖任受損所致，任脈主胞胎，沖脈主血海，產后惡露主血所化，產婦若氣血兩虛，不能攝血與止血，便形成惡露不盡；或由于血瘀氣滯，并滯于胞宮，使新血不歸經，長期失血，使內生虛火，火動灼經，愈致血流不止。從中醫體質辨證分型來說，其可分為血瘀型、濕熱型、氣虛型、陰虛型及血熱型等，其中主要關注的要點為“瘀、虛、熱”。總結其發病機制主要分為3個方面：1)失血過多，血失傷津，血脫氣虛，血虛火動；2)產后氣虛血瘀，瘀血內阻，氣機逆亂；3)因飲食房勞或外感六淫所致。根據其病機血瘀、氣虛、血熱之說，對其辨證治療應以活血、補氣、清熱為主，臨床上常常用止血與補氣血相結合，并取得了良好效果。醫療最高的境界是防治疾病，將潛在致病因素扼殺在萌芽中，也就是中醫所講的“治未病”理論。根據產婦產褥期的生理狀況及發病機制，進行辨證論治，以達到防治疾病的目的。本研究用產后腹部冰袋加壓聯合中藥治療以防止產后出血及惡露不盡的發生，取得良好效果。

本研究中，觀察組產后出血發生率、術后2 h、24 h內陰道出血量及切口出血量等均低于對照組；觀察組惡露干凈時間、血性惡露持續時間及血性惡露量均明顯低于對照組；觀察組治療效果(94.62%)明顯優于對照組(80.77%)。本研究從出血量、切口出血程度、惡露量、惡露持續時間及臨床療效等方面研究體現了冰袋加壓聯合生化湯的有效性。分析其原因：產后出血止血原理是胎盤在娩出后，子宮底部開放血竇迅速閉合，促使血液快速凝固。腹部置冰袋并加壓止血原理：1)平滑肌細胞在冷刺激下發生收縮，給予加壓讓冰袋更與子宮貼近，子宮平滑肌在冷刺激下發生自律性收縮，使胎盤剝離面血竇閉合加快。2)宮底部位置加壓冰袋讓宮底下降，有效預防宮腔積血。3)腹股溝及腹部的加壓冰袋也可以使血管收縮，從而使子宮出血減少。4)冰袋及時更換使冷刺激保持恒定，達到止血的目的。本研究使用的生化湯中，以當歸、川芎、益母草為主藥，活血補血，行氣止痛，化瘀生新；炮姜溫經散寒，桃仁活血祛瘀，灸甘草對諸藥調和，使新血生，瘀血化(生化湯因此而得名)，現已成為產婦產后必服良藥。現代藥理證明[5]，益母草能興奮子宮平滑肌，加速子宮收縮；當歸中的當歸多糖則能夠補血、調節機體的免疫功能；川芎含有三萜類、阿魏酸等成分，對調節卵巢功能有一定的作用。組方多藥合用，能夠促進產后子宮腔內殘留的蛻膜脫落，加速子宮局部的膠原降解，促進子宮內膜修復，加速子宮復舊；另外，方中多種藥物具有促進微循環及抗炎作用，促進分娩后產婦的心血管系統的修復。術后早期的腹部冰袋加壓聯合后期的中藥口服有效防止了產后出血及惡露不絕的發生。

綜上所述，瘢痕子宮患者行剖宮產術后進行腹部置冰袋并加壓聯合生化湯口服治療，能降低產后出血的發生率，并利于惡露的排出，促進子宮恢復。