小柴胡湯對慢性腎小球腎炎患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17及24 h尿蛋白量影響

袁小飛

慢性腎小球腎炎(Chronic Glomerulonephritis，CGN)屬于自身免疫系統疾病，具有病因復雜、病理類型多樣、病程長、病情進展緩慢等特點[1]。CGN臨床癥狀表現為水腫、血尿、蛋白尿等，進行性發展可導致腎功能減退，嚴重者可發展為腎衰竭[2，3]。目前，臨床受限于針對CGN藥物相對較少，治療費用高、療效不顯著、不良作用較大等諸多因素，在治療上應以采取綜合性防治措施，從而防止或延緩腎功能進行性發展、改善或緩解患者臨床癥狀，防治嚴重并發癥，提高患者生活質量[3]。

中醫學認為CGN屬于中醫學“水腫”“腎風”“陰水”等病癥范疇[4]。《素問·奇病論》記載：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，無不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風。”其病因多為患者素體本虛，復感六淫、時疫邪毒，內外合因，導致患者發病，屬于陽明經病變[5]。小柴胡湯始于張仲景《傷寒論》，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身敢然汗出而解”，具有疏導、通利三焦氣機、助正祛邪作用[6]。因此，本研究在西醫綜合治療基礎上，探討小柴胡湯對CGN患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年11月—2018 年5 月我院腎病內科診斷為慢性腎小球腎炎患者80例，按照患者病歷號隨機等分為對照組與觀察組。其中，對照組患者40例，男26例，女14例，年齡24～67歲，平均年齡(46.55±6.42)歲，病程0.45～15年，平均(4.21±3.33)年；觀察組患者40例，男18例，女12例，年齡23～68歲，平均年齡(49.61±7.57)歲，病程0.60～15年，平均病程(4.62±4.33)年。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準參照《腎臟病學》中相關診斷標準[7]：1)起病緩慢，病情遷延時久，病程大于3個月，可伴有腎功能減退、貧血、代謝紊亂等癥狀；2)可伴有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等至少1項癥狀；3)常因感染而誘發急性腎炎，部分患者可自行緩解，或病情加重。

1.3納入標準1)符合上述《腎臟病學》中相關診斷標準；2)血清肌酐低于5 mg/dL；3)尿蛋白陽性，尿蛋白量大于150 mg/24 h；4)自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準1)自身患者免疫系統疾病、原發性高血壓者；2)肌酐大于或等于5 mg/dL；3)合并有嚴重心腦血管疾病者；4)準備妊娠、妊娠期或哺乳期者；5)未能按規定用藥，無法判斷療效者。

1.5治療方法對照組患者給予西醫綜合療法，主要包括2個方面：1)飲食上以優質蛋白和低鹽飲食為佳，對腎功能減退患者以優質低蛋白高熱量飲食為宜，可適當增加碳水化合物攝入，同時避免使用具有腎毒性藥物，維持電解質平衡；2)對癥治療，高血壓者可口服鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等降壓藥物，維持血壓穩定在120～130/70～80 mmHg，但禁用ACEI與ARB類降壓藥；水腫者可服用利尿劑至癥狀消失；合并感染者可靜脈滴注抗生素；同時還予以抗凝、改善腎臟微循環等支持治療。觀察組患者在對照組基礎上，口服小柴胡湯，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，制半夏10 g，黨參15 g，生姜3片，大棗5枚，甘草3 g。根據患者病情可適當調整藥物劑量及適當加減。1劑/d，2次/d。2組患者療程均為30 d。療程結束后，比較2組患者治療前后的血清炎性因子(IL-4、IFN-γ、IL-17)水平、腎功能[血清肌酐(serum creatinine，Scr)及血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平]，以及24 h尿蛋白量。

1.6評價指標

1.6.1血清指標檢測治療前后，采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml， 3000轉/min離心10 min，分離血清, 于-80℃保存備用。采用酶聯免疫吸附方法 (ELISA) 檢測血清中IL-4、IFN-γ 、IL-17水平。采用苦味酸法檢測患者血清肌酐水平(正常范圍：44～115 μmol/L)。采用甲醛強化間接法檢測尿素氮水平(正常范圍：3.20～7.10 mmol/L)。

1.6.224h尿蛋白定量檢測治療前后，按照要求分別搜集患者24 h尿液，并準確記錄尿液總液量。采用雙縮脲試劑法測量患者24 h尿蛋白量。

2 結果

2.12組患者血清炎性因子水平比較與治療前相比，治療后2組患者的血清IL-4均顯著提高，血清IFN-γ及IL-17水平均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，2組患者血清IL-4、IFN-γ及IL-17水平的組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者炎性細胞因子比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

2.22組患者腎功能比較2組患者治療前后血清SCr水平的組內比較與治療后的組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前后，對照組患者血清BUN水平的組內比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前后，觀察組患者BUN水平的組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎功能比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

2.32組患者24h尿蛋白量比較與治療前相比，治療后對照組患者24 h尿蛋白量無顯著性改變，差異無統計學意義(P>0.05)；而治療后觀察組患者24 h尿蛋白量顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，2組患者24 h尿蛋白量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者24 h尿蛋白量比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

3 討論

中醫學認為CNG病理機制與2個方面有關：1)三焦氣機不暢，決瀆失職[8]。機體水液代謝是由肺、脾、腎、小腸等臟腑組織協同完成。其中，“肺主宣發，通調水道”，主氣的升發和宣散，有升有降，概括為 “上焦如霧”。還具有通調水道功能，若該功能失職，則水液輸布、運行、排泄失常，表現為肌膚 “水腫”。 脾主“泌糟粕、蒸津液”，是為升降樞紐，氣血生化之源，可概括為“中焦如漚”。脾主運化水濕，若脾虛則運化無力，水濕停聚中焦而成飲、痰，溢于肌膚則為水腫。腎為水臟，主氣化，具有排糟粕、尿液的功能，可稱為“下焦如瀆”。腎臟氣化失衡，則水液開合失度，水液代謝障礙，則表現為小便不利、尿多、四肢水腫等。因此，人體水液需要各臟腑功能正常，相互協調、配合才能完成水液的輸布與排泄。但肺、脾、腎對水液的代謝還需要三焦氣機通暢才能實現。三焦實為機體內水液升降、布散及排泄通道。《素問》曰：“三焦者，決讀之官，水道出焉。”三焦不暢，則水道不利，水液輸布難以實現。2)濕濁瘀毒蘊結腎[9]。首先，患者臟腑虧虛，則濕濁內停，積水成飲，飲凝成痰，且蓄久則化熱，痰熱下注于腎，導致小便不利，形成癃閉；痰飲滲于肌膚，則形成水腫；其次，水濕內聚，三焦不暢，氣機不通，則氣阻血滯。《素問·調經論》記載：“孫絡外溢，則經有留血。”因此，“水病可以累血”。因此，氣機不暢，水液代謝障礙，形成濕、瘀、毒等病理產物，最終導致CGN。

現代病理研究顯示CGN屬于免疫性炎癥介導的腎小球疾病，與T淋巴細胞功能紊亂密切相關。其中，Th17為CD4+T細胞亞群之一，其分泌的致炎細胞因子IL-17是早期炎癥反應的啟動因子，并且參與較多的炎癥反應及自身免疫性疾病[10]。IFN-γ是由Th2型淋巴細胞生成，是一種主要的致炎性細胞因子，可加重腎小球炎癥反應[11]。IL-4由活化的Th2細胞產生，具有一定的抗炎作用，可以促進Th2細胞增殖[12]。正常條件下，機體的Th1與Th2是處于動態的、相對的平衡狀態。在不同抗原誘導下，Th1與Th2中的一個亞群功能增強，另一個功能減弱，有利于機體清除抗原，稱之為免疫偏移[13]。但當免疫偏移方向錯誤或持續時間過長時，可導致Th1與Th2平衡被打破，機體攻擊因子與防御因子的平衡改變，導致內環境破壞，加重炎癥反應[14]。

小柴胡湯源于張仲景《傷寒論》，具有導利三焦，和解少陽之功。“和解”除調和折中之外，還有助正祛邪，使邪從外解，防邪向內傳的作用。本研究顯示治療后觀察組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平較治療前有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，2組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平的組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者24 h尿蛋白量顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明小柴胡湯在改善CGN患者血清炎性細胞因子水平，改善CGN患者腎功能及降低24 h尿蛋白量方面具有顯著功效。

綜上所述，小柴胡湯可通過促進抗炎性細胞因子IL-4分泌，拮抗致炎細胞因子IL-17與IFN-γ，降低患者尿蛋白量等方式，促進Th1與Th2亞群功能平衡恢復，減輕炎癥反應，減輕患者臨床癥狀。因此，小柴胡湯治療CGN患者具有較高的臨床應用價值。