脛骨開放性骨折不同清創時機術后感染的臨床研究

李杰，王謙，路遙，李忠，楊娜，田丁，張堃*

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科，陜西 西安 710054；2.延安大學，陜西 延安 716000)

開放性骨折是指骨折與外界環境相通，常由高能量暴力導致，如車禍、高處墜落、砸傷、農耕工具損傷等，多伴有皮膚、軟組織、肌肉、血管和神經的嚴重損傷[1]。造成開放性骨折的高速損傷的瞬時作用，就是軟組織和硬組織的污染。另外，還可能出現系統性休克，造成骨骼和肌肉在一段時間內缺乏血運。結果是包括骨骼在內的周圍組織出現糟糕的組織氧化和壞死，為感染和細菌繁殖提供了良好的介質，容易導致感染的發生。目前全世界創傷及手術后的總體感染率約為6%，其中開放性骨折的感染率達11.7%～25.0%[2]。在開放性骨折中又以脛骨骨折所占比例最高，約為21.6%。一直以來，早期清創被認為是防止開放性骨折術后感染的關鍵。傳統的觀點認為需要根據損傷后的時間來決定是否可行清創術治療，1898年德國醫師Friedrich[3]在基礎研究的結果上提出黃金“6 h rule”清創原則，即損傷后時間<6 h，可清創一期閉合創口；損傷后時間6～24 h，存在細菌感染可能，慎用清創術；損傷后時間>24 h，細菌大量繁殖，不提倡行清創術治療[4]。但在臨床工作中，很多客觀因素都會延誤急診手術清創時機，使部分患者在傷后6 h內不能有效進行清創，包括運送中的延遲、患者全身情況不穩、其他合并性損傷急需處理、手術室被占用或未做好術前準備等一些實際情況，往往造成了首次清創不能在傷后6～8h內進行，首次清創的時間不得不被延遲[5]。據國外學者報道，估計有40%以上的脛骨開放性骨折患者傷后首次清創被延遲，傷后到首次清創的時間超過了6 h[6-7]，但是術后感染率并未明顯增加，骨折愈合也較好。目前延遲清創是否會顯著增加開放性骨折術后感染率、延遲清創與感染之間是否具有相關性仍未有定論，對于延遲清創的結果并不清楚[8]。為此基于目前已見刊的文獻，筆者回顧性分析我院自2012年1月至2017年1月收治215例脛骨開放性骨折患者的相關臨床資料，探討首次清創時間及不同骨折分型對脛骨開放性骨折術后感染率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)創傷后被送至我院住院進行一系列治療的脛骨開放性骨折患者；b)脛骨開放性骨折患者中損傷時間、首次清創時間以及預后資料相對完整的患者；c)住院時間超過2周的患者。病例排除標準：a)合并其他部位的開放性骨折；b)損傷后進行截肢治療患者；c)合并有糖尿病、甲亢、血液系統疾病等患者；d)多發損傷的患者。

按照上述標準自2012年1月至2017年1月共納入215例，根據患者自受傷至進入手術室開始清創的時間分為A組(T≤6 h)、B組(6 h24 h)四組。四組患者臨床基線數據比較見表1。四組患者的性別、年齡、骨折側別、受傷機制、骨折Gustilo分型等一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 四組患者臨床基線數據比較

1.2 手術方法

1.2.1 傷情評估 所有患者入院后在急診科進行基本病情簡單評估，首先處理危及生命的合并癥，傷口用無菌敷料包裹，避免沖洗傷口，防止醫院內細菌進入更深層組織，使用支具固定受傷肢體，防止進一步損傷，靜脈使用抗生素預防感染，肌注破傷風抗毒素，在糾正休克等危及生命的合并癥后及時安排急診清創手術[9]。

1.2.2 清創 所有患者采用全身麻醉，在初次清創過程中，首先使用雙氧水及大量生理鹽水進行沖洗，依據傷口不同損傷類型及骨折外露程度對傷口進行開放性骨折Gustilo分型并記錄，Ⅰ型損傷至少沖洗3 L，Ⅱ、Ⅲ型至少沖洗9～11 L[10]，對于開放傷口，然后將傷口用紗布覆蓋并用Ⅲ型安爾碘溶液進行浸泡大約10 min。我們統一進行擴創，沿肢體縱軸進行延長，顯露深部傷口將血運破壞嚴重或壞死軟組織清理干凈，去除游離骨塊。

1.2.3 骨折固定 清創術完成之后，按照患者的開放性骨折分型選擇恰當的固定方式。本研究中我們對于I型開放性骨折，在充分清創，軟組織覆蓋良好的情況下視同為閉合骨折均進行I期內固定，并將創面關閉；對于Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折，在初次清創后均進行外固定架固定，或同時行有限內固定(脛腓骨開放性骨折，腓骨采用內固定維持肢體長度，脛骨采用外固定架固定)，并用VSD負壓引流封閉創面，在創面軟組織穩定后，更換內固定[11]。

1.3 術后處理 術后預防性使用抗生素，根據AO《抗生素使用指南》，GustiloⅠ、Ⅱ型骨折使用第一代或第二代頭孢菌素，時間不超過24 h；對于Gustilo Ⅲ型骨折使用第三代頭孢菌素、阿莫西林-克拉維酸鉀或氨芐西林-舒巴坦，時間不超過5 d，對于有潛在糞便污染骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱啦西林-三唑巴坦或碳青霉烯[12]。密切觀察傷口情況，3～5 d進手術室更換一次VSD直至創面可以關閉，后期3 d換一次藥并觀察傷口情況，發現有異常分泌物立即取分泌物進行常規細菌培養，細菌培養結果陽性的進一步進行藥敏試驗，并根據患者的細菌培養結果以及藥敏試驗結果選用合適的抗生素進行抗感染治療[13]。

1.4 觀察指標和療效評定標準 觀察患者術后傷口恢復情況。發現創面紅腫熱痛或者有分泌物，則查白細胞(white blood cell，WBC)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等，如升高則高度懷疑感染并進行分泌物培養，若為陽性提示感染，以最終培養出細菌作為診斷感染的金標準[14]。

2 結 果

本研究中共納入患者215例，其中21例術后發生感染，總體感染率為9.8%。四組患者術后感染情況見表2。四組患者術后感染率隨著首次清創時間的延遲整體呈現上升趨勢，這符合開放性骨折患者在受傷后要盡量及早清創的原則，但是四組之間感染率的上升程度不明顯，相互比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同Gustilo骨折分型的術后感染情況見表3。通過比較不同Gustilo分型患者術后的感染率，發現隨著骨折嚴重程度的增加，患者術后感染率上升趨勢非常明顯，而且Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅲc型五組之間相互比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 四組患者術后感染情況比較

表3 不同骨折Gustilo分型感染情況比較

3 討 論

關于開放性骨折首次清創時間與感染率的關系，一直是創傷醫生爭論的焦點。一些學者[15-16]認為開放性骨折6h內清創一定程度上減少了骨折感染的機會，延遲清創與術后感染有相關性。而更多文獻[17-19]卻報道6 h內清創只不過是對傳統觀念的繼承，清創時間的推遲未必會升高開放性骨折的感染率，該要求不再是減少開放性骨折后期感染的關鍵，骨折感染的發生更大程度上與組織損傷嚴重程度、細菌學因素以及抗生素使用情況等有關[20]。

3.1 開放性骨折損傷后到清創治療的時間與感染的關系 以上眾多學者中對于首次清創時間超過24 h是否增加感染基本沒有進行研究。筆者通過對215例脛骨開放性骨折患者的一般臨床資料進行分析，并將納入了首次清創時間超過24 h的病例，來探究脛骨開放性骨折延遲清創是否會導致感染率的上升。本研究A、B、C、D四組的感染率分別為9.2%、9.5%、11.1%、10.5%。通過感染率的比較發現，隨著首次清創時間的延遲，四組之間感染率的上升程度不明顯，相互比較差異無統計學意義(P<0.05)，這表明延遲清創未必會導致感染率的增加，損傷后到清創治療的時間或許不是骨折感染率增加的危險因素。我們分析文獻發現這除了與徹底的清創和合理的固定骨折、處理創面有關外，還與細菌學因素以及首次預防性使用抗生素的時間有關：a)細菌學因素分析：Merritt[21]較早對6 h后清創會增加開放性骨折感染率提出質疑，其研究表明與感染有關的是傷口清創后的細菌數量，而與清創前細菌數量、患者傷后到手術室首次清創時間等相關性不大。其他學者[22]研究發現開放性骨折術后多為院內感染，以革蘭陰性菌為主，與術前創面培養細菌不一致，即使術中清創后取組織細菌培養為陰性也不能避免術后感染的發生。所以無論早期還是延期清創后即使當時創面培養無細菌存在，但是術后有些病例仍然會出現感染，這間接表明與感染相關的是患者進入醫院后的管理情況以及傷口是否早期覆蓋，而與受傷到清創的時間長短關系不大，這也與本研究結論一致。b)抗生素應用時機分析：有學者[23-24]分析了抗生素注射時機和受傷到手術室清創時間對感染的影響，發現超過3 h后使用抗生素感染率明顯增加，而延遲清創與否和開放性骨折感染發生率無明顯相關性，推薦傷后盡早(3 h以內)使用抗生素。本研究統一了抗生素這一變量，只控制患者首次清創時間不同為單一變量，得出的結論仍然是開放性骨折延遲清創與術后感染沒有明顯相關性，而且比上述研究更嚴謹，更具有說服力。

3.2 開放性骨折Gustilo分型與感染的關系 有文獻[25-27]報道Gustilo分型與開放性骨折感染的發生有明顯的相關性，Gustilo分型越高，則感染率和骨折不愈合率越高。為此筆者又根據骨折類型的不同分組來研究脛骨開放性骨折分型與術后感染的關系，根據有關文獻記載[1]開放性骨折Gustilo Ⅰ型、Gustilo Ⅱ型、Gustilo ⅢA型、Gustilo ⅢB型、Gustilo ⅢC型感染率分別為2%、2%～10%、5%～10%、10%～50%、25%～50%。在我們的研究中，脛骨開放性骨折總的感染率為9.8%，Gustilo Ⅰ型、Gustilo Ⅱ型、Gustilo ⅢA型、Gustilo ⅢB型、GustiloⅢC型脛骨開放性骨折的感染率分別為3.2%、8.2%、11.5%、28%、25%，與上述文獻的數據基本相符。這五組之間比較差異有統計學意義，這提示了脛骨開放性骨折患者術后感染率與骨折的嚴重程度有明顯的相關性，與前面文獻結論一致。我們分析認為骨折的嚴重程度不同，提示骨折處的軟組織損傷嚴重程度有差別，軟組織損傷的差異可以表現在創面大小，皮膚、肌肉損傷程度，血管、骨組織損傷以及污染程度等方面的不同，造成創面細菌侵入組織的條件不同，這無疑會導致術后感染率的不同。另外骨折嚴重程度越高，軟組織損傷創面會越大、污染也會越嚴重，軟組織早期壞死的界限不清，很可能導致清創不徹底，也會導致感染率增加。

綜上所述，“6 h清創原則”過去可能對預防感染起到重要作用，但是隨著抗生素的廣泛應用、醫學技術的進步，其不再是減少開放性骨折后期感染的關鍵，開放性骨折的感染與否更多的與骨折和軟組織受損嚴重程度、傷后是否對傷口進行早期覆蓋、抗生素及時(傷后3 h以內)[24]使用、嚴格規范的醫院管理等因素有關，而這種損傷在患者受傷當時就已經形成，但是這并不代表要刻意延遲清創時間，開放性骨折治療仍應遵守盡早清創的基本原則，推薦在24 h內完成[28]，但在制定清創計劃時應該打破6 h時限束縛，讓更有經驗的高年資醫師參與手術。仔細徹底的清創，合理的選擇骨折固定方式、早期應用抗生素，患者將會得到更好的預后。

本研究的不足之處：因單中心、回顧性研究且樣本量較少等因素導致結果存在偏倚。另外只有對一些混雜變量進行控制，包括患者受傷嚴重程度、全身創傷情況、并發損傷情況等，研究數據才具備足夠的統計學意義。因此，要準確判斷延遲清創是否增加脛骨開放性骨折感染發生率，最好進行大規模的前瞻性臨床隨機對照試驗，這樣才能為延遲清創并不增加脛骨開放性骨折術后感染率而是與骨折的嚴重程度等有關結論提供更有利的證據。