老年性膝關節骨性關節炎治療分析

楊懷宇，翟耀，卞圓明

（遼寧省健康產業集團阜新礦總醫院骨外二科，遼寧阜新 123000）

老年性膝關節骨性關節炎病例自2013年2月—2019年2月期間門診與收治病房患者共522例，其中門診435例，住院87例，男性占55.0%（287例），女性45.0%（235例），年齡35～85歲，平均年齡52歲，病程2月～20年，平均病程6.2年，單側膝發病396例。雙側膝發病126例。通過近三年來對老年性骨性關節炎患者的診治，分析如下。

膝關節骨性關節炎是近年來常見的多發性老年骨科疾病，影響老年人行走及日?；顒幼钪饕募膊　Ｏス顷P節炎(KOA)侵及關節軟骨，滑膜，關節囊及周圍肌肉，是各種因素所致不可逆的關節損害。目前老齡化日趨明顯，KOA門診就診率隨之上升，要求最行之有效解決KOA的治療越來越受到骨科醫師重視。

目前KOA具體發病機制尚未研究明確，但近年來隨著藥物及手術方式的發展，對KOA的治療已經取得很確定的療效。治療也按照分級標準采取相應的治療手段：早期，給予口服非甾體消炎藥及緩解關節炎病程藥物，保守理療治療。中晚期，根據病情可適當給予關節鏡清理術。晚期，對于癥狀重，上述治療無效的可以手術治療，手術治療分為截骨術及人工關節置換術。對于嚴重的KOA，保守治療無效的可給予全膝關節置換術。目前關節鏡清理及脛骨截骨對患者創傷小，費用低，適于在基層醫院的廣泛開展，但用于臨床上具體什么癥狀及骨贅增生到什么程度，間隙窄到什么程度給予哪類治療沒有量化標準，臨床上根據手術醫師的經驗給予相應治療。所以術后的效果有很大的區別。我們根據收治患者總結治療經驗：首先確定患者KOA分期，結合X線及MRI確定引起患者疼痛及活動受限的主要原因是什么，通過你的治療能解決哪些發病原因。患者能不能通過保守治療或者關節鏡手術及截骨術能不能解決患者癥狀，患者是否達到人工關節置換程度，只有綜合評估患者病情，正確判斷預后，才能獲得滿意的療效。

1 首先根據患者癥狀，體征，X線及MRI對患者進行分期

臨床分期：KOA采用X線分級用Kellgren---Lawrace的分級標準：0級正常。1級輕度骨贅。2級明顯骨贅，關節間隙可疑變窄。3級大量骨贅，關節間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化。4級大量骨贅，關節間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化嚴重，明顯畸形。MRI軟骨損傷程度按照Recht標準分級，0級正常關節軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄，表面仍光滑。1級，軟骨分層結構消失，軟骨內出現局限性低信號區，軟骨光滑。2級軟骨表面輕中度不規則，軟骨缺損深度未及全層50%。3級軟骨表面重度規則，軟骨缺損深度深及全層50%，未見完全剝脫。4級軟骨全層剝脫，缺損。

2 治療原則：一般治療采用

1～2級給予保守，藥物，中醫中藥治療。該時期患者大多數通過藥物癥狀可大部分緩解。

3級 該時期患者可先給予藥物保守治療，經藥物治療4～6周無效，影響日常生活的根據病情酌情給予關節鏡清理手術。（術前一定掌握手術適應證）。關節鏡清理術后如效果不理想可于術后4周給予腔內注射曲安奈德40 mg，多數患者癥狀緩解。.

4級關節鏡清理術后復發及效果不理想，及嚴重影響日常生活的可給予脛骨高位截骨及人工全膝關節表面置換術。

3 具體治療方法

（1）KOA1-2級保守治療，大部分患者療效顯著。避免過多行走及負重，避免過多戶外活動。聯合三種口服藥物治療4～6周：筆者試用3種藥物聯合應用于臨床取得了很好的療效。

①使用非甾體消炎藥（NSAIDS）塞來昔布.其作用機理為抑制環氧化酶活性，從而阻止參與炎癥的主要介質前列腺素的產生，起到抗炎，止痛作用。但長期口服非甾體類抗炎藥物會對患者消化系統，肝腎功能和心血管系統有不良影響。筆者使用塞來昔布1片日二次口服2～3 d后癥狀緩解減為日一次，5～7 d后停藥。

②使用氨基葡萄糖膠囊與虎力散聯合用藥4～6周。氨基葡萄糖膠囊可延緩關節炎病程，保護軟骨機構，促進軟骨細胞代謝，軟骨組織新生類藥物.虎力散具有祛風除濕，穩經止痛的作用。

③采用熱療，電療，磁療等理療辦法可促進炎癥消退及鎮痛作用。通過上述三聯藥物及理療治療90%～95%患者能緩解癥狀。

④為了保護關節軟骨，迅速減輕痛苦，也可以選擇膝關節腔內注射：在髕韌帶內側或外側、緊貼髕骨下緣為進針點，腔內注射玻璃酸鈉2.5 mL，曲安奈德40 mg。

（2）對于KOA 3級患者如果是半月板撕裂及游離體的問題可立即行關節鏡清理手術治療.如排除半月板撕裂及游離體形成，我們建議也首先行上述保守治療6～8周，如效果不明顯可根據X線及MRI具體判斷患者癥狀不緩解的原因。目前隨著關節鏡在基層醫院的廣泛開展，很多醫師盲目擴大關節鏡的膝關節清理的手術適應證，術后的效果差異很大。如關節鏡術后仍有明顯的疼痛癥狀，術后6周可關節內加用注射曲安奈德，對于關節鏡清理術后疼痛可以起到很好的緩解作用。

（3）KOA3級患者保守治療無效或者KOA4級患者符合單間室病變的可行截骨術。適用于：①膝關節不同程度退變，內翻畸形，疼痛較重，VAS評分7～9分，關節活動受限。②X線：膝關節間隙變窄，內側為主，邊緣增生，軟骨下骨硬化。

（4）單髁置換術。單一脛股內側原發或繼發骨關節炎是理想的手術指征。伴有髕股關節內側中度骨關節炎都是可以接受的。X線平片在外側間室可有少量骨贅，但是關節間隙必須正常。Kozinn和Scoot建議的標準是小于15°的內外翻、5°以內的屈曲攣縮和大于90°的關節活動度。這一標準為大多數臨床醫師所接受。

（5）人工膝關節置換術。由于人工關節置換術存在對膝關節結構不可逆的改變，及假體并發癥的問題。所以只有在其他治療無效情況下及嚴重影響日常生活時才考慮人工膝關節置換術。人工全膝關節表面置換術手術指征：①KOA4級患者。②單側下肢負重X線間隙小于2.5 mm。③患者行走距離500 m以內。④患者疼痛明顯，反復保守或關節鏡清理無效。

4 結論

1～2級KOA患者采用口服非甾體消炎藥（NSAIDS）塞來昔布、氨基葡萄糖膠囊、虎力散膠囊4～6周聯合理療治療，絕大多數患者能取得較好的療效。3級KOA患者如能排除半月板撕裂及游離體引起的疼痛也采取上述治療4～6周，可以緩解癥狀。如能確定半月板撕裂及游離體引起的疼痛可行關節鏡清理手術，否則術后效果不理想，慎用關節鏡清理。對于保守治療無效、疼痛明顯的患者如無明確截骨及置換指征，可試行關節鏡清理，術后仍有明顯的疼痛癥狀6周可關節內注射曲安奈德，可以起到很好的緩解作用。對于符合截骨術手術指征的患者可采取截骨術手術治療。對于符合4級KOA患者。患者疼痛明顯，反復保守或關節鏡清理無效可行人工關節置換術。對于符合以下指征的患者：單側下肢負重X線間隙小于2.5 mm及行走距離少于500 m的患者可不采取保守治療及關節鏡清理術，直接行截骨術及人工關節置換術。對于具體的患者，采取哪種術式必須綜合考慮患者的年齡、癥狀、體征、X線、MRI及患者全身情況和KOA的嚴重程度。