應用傳統陰式與腹腔鏡下陰式子宮全切行非脫垂子宮切除的效果對比

劉長青，陳勇，謝冰帆

（中山大學附屬第五醫院 婦產科，廣東 深圳 519000）

子宮全切術是臨床常用于治療嚴重子宮病變的方法，傳統經腹子宮切除術創傷大，術后恢復慢，也增加并發癥發生風險，使其臨床應用受限[1]。近年來，隨著微創外科技術的不斷發展，使子宮切除術逐漸向微創方向發展。目前，常用于子宮全切的術式包括陰式子宮全切與腹腔鏡下陰式子宮全切，雖然兩種術式在手術創傷及術后恢復方面均優于傳統開腹手術，但對于兩種手術的優劣尚存在較大爭議。本研究為探討子宮全切安全有效術式，分別對上述兩種手術方案進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2018年5月收治的60 例非脫垂子宮患者為研究對象，根據手術方法不同分組，觀察組30例，年齡36～58歲，平均（47.25±4.02）歲；子宮腺肌病7例，子宮肌瘤15例，子宮出血8例。對照組30例，年齡34～56 歲，平均（47.21±4.08）歲；子宮腺肌病8例，子宮肌瘤15例，子宮出血7例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），存在可比性。

納入標準：①具有非脫垂子宮，并具有子宮全切指征者；②無生育需求；③年齡＜60歲；④ 對本研究知情同意，并簽署知情同意書；⑤醫院倫理委員會批準。

排除標準：①嚴重免疫系統疾病或血液系統疾病者；②傳染性疾病活動期或嚴重全身性疾病者；③子宮惡性病變者；④凝血功能障礙者。

1.2 方法

對照組行傳統陰式子宮全切：行蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，環切方式切開宮頸黏膜，達到宮頸筋膜層，分離膀胱宮頸間隙與宮頸直腸間隙至腹膜返折，進入腹腔。緊貼子宮鉗夾子宮骶與主韌帶，切斷雙側骶與主韌帶，斷端做雙重縫扎。打開子宮前后腹膜，韌帶構形鉗將卵巢固有韌帶及圓韌帶、輸卵管勾住向下牽拉，鉗夾后切斷，做雙重結扎。子宮＞10孕周患者將子宮分塊取出，＜10孕周者可直接取出。伴有附件良性囊腫者可行附件切除或囊腫剔除術，子宮腺肌瘤或子宮肌瘤者，可先剔除瘤體再取出子宮。創面止血，檢查無異常后縫合腹膜及陰道前后壁。

觀察組行腹腔鏡下陰式子宮全切：行氣管插管全身麻醉，臍部取穿刺點置入10 mm套管，兩側腹直肌外緣平臍處置入5 mm套管，經陰道置入舉宮器，進行全腹腔探查，對粘連處進行松解，附件囊腫者進行附件切除或囊壁剝離。以PK刀電凝離斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，打開子宮膀胱返折腹膜。轉行陰式手術，切開宮頸黏膜，分離膀胱宮頸與宮頸直腸間隙，切斷及縫扎主、髂韌帶與子宮血管，子宮肌瘤或腺肌瘤患者從中間切開子宮，縮小體積后取出。經陰道縫合陰道黏膜與返折腹膜，探查全腹腔無損傷或出血，則進行清洗、止血。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術相關情況，包括手術時間及術后肛門排氣時間、住院時間及術中出血量；② 記錄術后并發癥。

1.4 統計學方法

研究數據均錄入SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料與計數資料分別以t檢驗與χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

除術中出血量外，觀察組各指標均優于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較 （±s）

表1 兩組手術相關指標比較 （±s）

組別例數手術時間/min術中出血量/ml術后肛門排氣時間/h住院時間/d觀察組30 85.32±10.25154.52±8.6926.35±3.695.63±1.47對照組30135.26±14.01 121.41±15.2838.47±7.476.98±1.74 t值15.75710.3167.9673.246 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組并發癥比較

觀察組患者術后并發癥發生率為3.33%，低于對照組的20.0%（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率對比 例

3 討論

近年來，隨著人們生活結構改變，子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦科疾病發病率呈逐年上升趨勢。開腹子宮全切術是治療子宮嚴重疾病的有效方法，具有操作簡單、不受子宮體積影響等優勢，但是該術式創傷較大，腹壁切口較長，也增加術后并發癥發生風險，延長住院時間。陰式子宮全切術是利用女性陰道開展的微創術式，適用于無盆腔粘連、腫瘤直徑8 cm以下的患者，具有創傷小、無腹壁瘢痕等優勢[2]。腹腔鏡下陰式子宮全切也是常用于子宮切除的手術方案，但是對于陰式子宮全切術與腹腔鏡下陰式子宮全切的安全性尚存在一定爭議。有學者認為，腹腔鏡下陰式子宮全切術增加了陰式子宮全切術適應證，安全性更高[3]；也有學者認為陰式子宮全切術較腹腔鏡下子宮全切術創傷較小，利于術后恢復[4]。

本研究結果顯示，觀察組術后恢復優于對照組，但出血量較對照組高，與相關研究結果相符[5]?？赡芘c腹腔鏡下可直觀探查子宮疾病性質、大小、形態有關，有助于明確手術方案，減少術中創傷，利于術后恢復；但腹腔鏡手術增加了創面，導致術中出血量增多[6]。腹腔鏡下陰式子宮全切術集中了經陰道手術與腹腔鏡手術的優勢，子宮切除前先進行全腹腔探查，對腹腔情況進行綜合評估，存在盆腔粘連者先進行粘連松解術，可使術野更清晰，有助于提高手術精確程度，徹底止血，也能減少術后并發癥發生[7-8]。

腹腔鏡下陰式子宮全切術的適應證與開腹手術相似，尤其是子宮有病變或伴有附件病變患者，腹腔鏡下陰式子宮切除術可全面探查腹腔與盆腔情況，可一并處理相關病變，也使陰道內操作更簡單，手術安全性更高[9-10]。同時，腹腔鏡下陰式子宮全切可避免術中膀胱損傷，也能減少陰道及腸道的影響，更利于術后恢復，可預防術后并發癥發生[11-12]。本研究顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，進一步證明腹腔鏡下陰式子宮全切安全性較傳統陰式子宮全切術高。

綜合上述，非脫垂子宮行傳統陰式子宮全切與腹腔鏡下子宮全切均有滿意效果，但腹腔鏡下子宮全切可提高手術安全性，能減少并發癥發生，縮短術后康復時間。